Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки

Оригинал: ED patient with esophageal cancer and need for G-tube replacement

Пожилой мужчина поступил в отделение неотложной помощи с необходимостью замены гастростомической трубки. Это было сделано, и для подтверждения правильности установки была выполнена рентгенография брюшной полости. Рентген показал большую часть грудной клетки, плевральный выпот и отек легких. Из-за отека легких была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Королева Червей всегда задает такой вопрос:

• ДА! Имеются активные ситмптомы в момент регистрации ЭКГ?
• К моменту регистрации ЭКГ симптомы полностью разрешились.
• НЕТ! Нет подозрений на ОКС.
• Неизвестно.

Вот интерпретация Королевы Червей, если мы ответим «Нет подозрений»:

Вот что бы она сказала, если бы мы ответили «да»:

Мне показали эту ЭКГ в режиме реального времени, и я сказал:

Это может быть ИМО или перикардит. Есть ли в анамнезе инфильтрация опухоли в перикард? Ответ остался неизвестным. Я сказал: «Просто сделайте прикроватное эхокардиографическое исследование. Если это ИМО (острая миокардиальная ишемия), то должно быть значительное нарушение подвижности стенок. Если есть выпот, то это перикардит».

Итак, было проведено прикроватное эхокардиографическое исследование:

Большой выпот.

Диагноз: Перикардит.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Смитом, короткий, но важный. Он подчеркивает следующее: i) важность анамнеза; — ii) изменения ЭКГ при остром перикардите и остром ИМО; — и, iii) напоминание о том, что является и что не является TД-QRS (терминальной деформацией QRS). Я сосредоточусь на этих трех вопросах в своем комментарии ниже.

================================

Анамнез — это всё!

Как часто подчеркивается в блоге доктора Смита об ЭКГ — среди пациентов без потенциальных предрасполагающих факторов, обращающихся за неотложной помощью из-за впервые возникшей боли в груди, диагноз острого перикардита встречается редко.

• Тем не менее, у сегодняшнего пациента есть потенциальные «предрасполагающие» факторы. К ним относятся: i) рак пищевода; — и, ii) плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки, что указывает на возможное распространение рака в соседние области. В результате статистическая вероятность перикардита значительно возрастает.
• У сегодняшнего пациента нет боли в груди! Это значительно снижает статистическую вероятность того, что у этого пациента будет продолжающийся обширный острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (как это было бы в случае, если бы диффузный подъем сегмента ST, наблюдаемый на его ЭКГ, было результатом острой коронарной окклюзии).
• ВЫВОД: Хотя я полностью принял мантру доктора Смита (т.е., что вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента!), — эти слова предостережения не применимы в сегодняшнем случае из-за наличия предрасполагающих факторов перикардита — и из-за отсутствия боли в груди. Таким образом, анамнез говорит нам (даже до просмотра сегодняшней ЭКГ) — что существует разумная вероятность того, что у этого пациента может быть острый перикардит.

================================

Данные ЭКГ за и против острого перикардита…

Для большей ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• Обратите внимание на рисунке 1 на диффузный подъем сегмента ST. Он присутствует не менее чем в 9 из 12 отведений, что соответствует острому перикардиту (при острых инфарктах миокарда чаще наблюдается локализованное повышение сегмента ST — и обычно подъем сегмента ST не проявляется в таком большом количестве отведений).
• Форма этого подъема сегмента ST на рисунке 1 вогнутая (т.е., конфигурация «смайлика») — что типично для острого перикардита (при острых инфарктах миокарда чаще наблюдается прямая или выпуклая конфигурация = «хмурая»).
• Практически отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (что особенно ожидаемо в нижних отведениях, учитывая степень подъема сегмента ST в грудных отведениях, которое уже выражено в отведении V2).
• Дополнительные данные в пользу острого перикардита включают: i) снижение сегмента PR в ряде отведений, с повышением сегмента PR в отведении aVR; — ii) Наблюдается нормальная прогрессия зубца R (в то время как при остром переднем инфаркте миокарда часто отмечается замедленный переход с потерей амплитуды зубца R в передних отведениях); — iii) ST-T во II отведении больше похожи на, наблюдаемый в I отведении, чем в III; — и, iv) Соотношение ST/T, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» об изменениях ЭКГ при остром перикардите).
• ИТОГ: В связи с анамнезом в сегодняшнем случае ЭКГ на рисунке 1 явно больше указывает на острый перикардит, чем на острый инфаркт миокарда. Тем не менее, даже проксимальная окклюзия ЛПНА не всегда может проявляться реципрокными изменениями в нижних отведениях, а элевация сегмента ST в 9 из 12 отведений может наблюдаться при обширном остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. В результате (как и доктор Смит) я не был готов списать возможность острой окклюзии ПМЖВ на основании одной лишь первоначальной ЭКГ.

================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

================================

Есть ли TД-QRS На рисунке 1?

Мы часто подчеркиваем важность распознавания TД-QRS, поскольку ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый инфаркт миокарда (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщении Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя его просто определить, этот признак может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания комплекса QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S комплекса QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, если он обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V3 и V4 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• В отведении V4 отсутствует зубец S (т.е. окончание зубца R не достигает изолинии, поэтому в этом отведении отсутствует зубец S). Но поскольку имеется выраженная зазубрина (выделена ЖЕЛТОЙ стрелкой в отведении V4), это не TД-QRS.
• В отведении V3 — зубец J гораздо менее выражен (то есть, мне пришлось внимательно рассмотреть увеличенное изображение этого отведения, чтобы заметить едва заметную выемку в точке J в отведении V3). При этом зубец S в V3 легко достигает изолинии, поэтому TД-QRS отсутствует.

================================

Заключение по случаю:

Подход доктора Смита быстро разрешил этот случай. Исходя из вероятности острого перикардита (на основании предрасполагающих условий — отсутствия боли в груди — и ЭКГ с рядом признаков, указывающих на острый перикардит) — для подтверждения диагноза было достаточно быстрого проведения прикроватной эхокардиографии, показавшей большой перикардиальный выпот.