Мужчина 50 лет с болью в груди

Отправлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом: A man in his 50s with chest pain. Перевод и адаптация доц. Цепов А.Л.

Мужчина 50 лет без без значимого медицинского анамнеза поступил в отделение неотложной помощи с сильной периодической болью в груди. Эпизоды боли в груди возникали и исчезали всю ночь, пока примерно за 1 час до поступления боль не стала постоянной давящей, 10/10, которая иррадиировала в обе руки. Он отрицал какое-либо головокружение, одышку, рвоту или боль в животе. Витальные показатели были в пределах нормы.

Вот его ЭКГ в приемном 03:43:

Что вы думаете?

Интерпретация Мейерса: ЭКГ диагностическая в отношении ИМО ПМЖВ с острейшими зубцами T в большом распределении ПМЖВ, включая прекардиальные отведения, высокие боковые отведения и нижние отведения. Едва ли имеется какая-либо элевация ST и, следовательно, ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. Тем не менее полностью диагностирует острую окклюзию ПМЖВ.

Вот ответ модели искусственного интеллекта Queen of Hearts от PM Cardio:

Натренированный на многих случаях острейших зубцов T, ИИ уверенно диагностирует их в этом случае.

Прочтите нашу недавнюю редакционную статью: При правильном определении острейшие зубцы T могут быть полезным признаком окклюзионного инфаркта миокарда. (Hyperacute T-waves Can Be a Useful Sign of Occlusion Myocardial Infarction if Appropriately Defined. Annals of Emergency Medicine)

Для немедленной оценки состояния пациента для экстренной катетеризации были вызваны кардиологи, но они заявили, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, и решили дождаться дополнительной информации, прежде чем приступить к катетеризации.

Из-за продолжающейся боли пациенту ввели 6 мг морфина внутривенно.

Его первоначальный уровень тропонина Т оказался равным 0,03 нг/л (ненормальным для этого анализа является все, что превышает 0,01, что также является нижним пределом обнаружения, поскольку это более старый анализ тропонина).

Прикроватное эхо, выполненное кардиологом в 4:07

«От гипокинеза до акинеза верхушечного перегородочного, верхушечного бокового, верхушечного переднего, верхушечного нижнего и среднего переднеперегородочного сегментов на основе очень ограниченных визуализации»

Разве это не удивительно?? Активная давящая боль в груди, требующая морфина, положительный тропонин, эхо-изображения, показывающие нарушения движения стенок, и диагностическая ЭКГ, и все же пациент не доставлен в рентгеноперационную и/или не получил тромболитики, по-видимому, потому, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST. И тем не менее, по моему опыту и опыту наших читателей и авторов, это нормальное поведение во многих местах по всему миру при парадигме ИМпST.

Наконец, его вторая ЭКГ была записана в 05:07 и, к счастью, показала критерии ИМпST (но это на 84 минуты позже нашего диагноза ИМО!):

Очевидный ИМО ПМЖВ. Но потратьте секунду, чтобы убедиться, что вы видите, что эта ПМЖВ вызывает элевацию ST в передних, нижних боковых, высоких боковых и нижних отведениях! Многие провайдеры возразят, что это «диффузная» элевация ST, что нет «реципрокных изменений» и т. д. Это совершенно ложное и опасное заблуждение. Это очаговая элевация ST/острейшие зубцы Т большой площади. Депрессия ST в aVR является обратным большим векторам к элевации ST в этих противоположных направлениях.

Только теперь, около 05:30, когда у пациента есть критерии ИМпST, его решились взять в рентгеноперационную. Коронарография указала виновника - средний сегмент ПМЖВ с 95% стенозом без указания потока до вмешательства. Выполнено ЧКВ с потоком TIMI 3 после вмешательства.

Обратите внимание, что этот очевидный ИМпST не имеет 100% стеноза во время катетеризации. Отчасти это связано с тем, что состояние артерии во время ЭКГ часто отличается от состояния артерии во время ангиограммы. Значительная часть очевидных ИМпST имеет поток TIMI 3 при быстрой ангиограмме. См. отрывок внизу поста, взятый из нашей «Страница фактов и ссылок ИМО».

Через несколько часов после катетеризации:

Острая реперфузия ПМЖВ.

Через 24 часа после поступления:

Дальнейшая эволюция реперфузии.

Тропонины (нг/л, это тропоинин Т, который имеет гораздо более низкие значения, чем тропонин I):

0,03
0,46
1,06
1,28
1,66
1,94
2,16
2,25
2,62
2,19

Формальное эхо (через несколько часов после катетеризации):

• ЭФ 49%
• средний передне-перегородочный сегмент - умеренный гипокинез
• дискинезия передне-верхушечного сегмента
• дискинезия нижне-верхушучного сегмента
• верхушечно-перегородочный сегмент - акинез
• дискинез апикального сегмента
• верхушка расширена и дискинетична, что соответствует аневризме
• умеренный апикальный тромб левого желудочка

Пациент дожил до выписки. Считаете ли вы, что его долгосрочный результат будет таким же хорошим, как если бы его ИМО был правильно диагностирован по прибытии, на 1,5 часа раньше?

Уроки

Пациенты с ИМО могут быть диагностированы быстрее и точнее с помощью интерпретации ЭКГ, которая является более сложной, чем просто критерии ИМпST.

Пациентам с ИМбпST с активными рефрактерными симптомами ишемии, несмотря на медикаментозное лечение, даже при отсутствии диагностической ЭКГ, всем руководствам рекомендуется экстренная катетеризация.

Острейшие зубцы T еще не имеют формального исследовательского определения, но, вероятно, лучше всего определяются увеличенным отношением площади под кривой по сравнению с их комплексом QRS.

ИИ для ЭКГ может вскоре облегчить бремя людей, которым необходимо тратить много времени и усилий на запоминание паттернов ЭКГ.

Поток по TIMI во время катетеризации при ИМпST(+) ИМО:

Исходы, используемые для установления наличия ИМО на ЭКГ, не могут быть основаны исключительно на потоке поражения по шкале TIMI во время ангиограммы, потому что состояние артерии часто различается между временем ЭКГ и временем ангиограммы. Доказанный ИМпST имеет открытую артерию в 19–36% случаев, в зависимости от того, является ли это потоком TIMI -1, -2 или -3. Karwowski и соавторы показали, что только 64% из 4581 ИМпST имели кровоток TIMI 0 на ангиограмме. [25] Stone и др. обнаружили, что 72% пациентов имеют поток TIMI 0 или 1. [26] Наконец, Cox и соавт. обнаружили, что 80% имели TIMI 0, 1 или 2.27 Таким образом, примерно 20% истинных очевидных ИМпST имеют кровоток TIMI 3 на непосредственной ангиограмме. [27]

25. Karwowski J, Gierlotka M, Gasior M, Polonski L, Ciszewski J, Beckowski M, Kowalik I, Szwed H. Relationship between an in-farct related artery, acute total coronary occlusion, and mortality in patients with ST-segment and non-ST-segment myocardial infarction. Pol Arch Intern Med. 2017;127:401–411.

26. Stone GW, Cox D, Garcia E, Brodie BR, Morice MC, Griffin J, Mattos L, Lansky AJ, O’Neill WW, Grines CL. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation. 2001;104:636–641. doi: 10.1161/ hc3101.093701

27. Cox DA, Stone GW, Grines CL, Stuckey T, Zimetbaum PJ, Tcheng JE, Turco M, Garcia E, Guagliumi G, Iwaoka RS, et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non–ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC Trial). Am J Cardiol. 2006;98:331–337. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Запомним

• Поток TIMI 3 во время катетеризации не означает, что у пациента не было ИМО или ИМпST.
• Многие пациенты с явным ИМпST (+) ИМО имеют поток TIMI 3 во время ангиограммы.
• Сам по себе поток по TIMI не может использоваться в качестве определения исхода для ИМО или ИМпST.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================

Мне было трудно читать этот пост… Мы должны учиться на ошибках упущений и ошибок, которые имели место. Среди уроков, которые необходимо усвоить, можно выделить следующие:

• Уважайте клиническую ситуацию — Ранее здоровый 50-летний мужчина в сегодняшнем случае имел в анамнезе боль в груди, которая сначала была прерывистой, но затем стала «постоянной» — «давящей» и «сильной» 10/10, в результате чего он был доставлен в отделение неотложной помощи посреди ночи (т.е. его первоначальная ЭКГ была записана в 3:43). Этот тип клинической картины сразу же помещает этого пациента в группу с очень высокой распространенностью острого сердечного приступа, даже до того, как мы посмотрим на его ЭКГ и уровень тропонина. По определению — это тип пациента, для которого нам нужно исключить острый сердечный синдром — вместо того, чтобы требовать миллиметровых критериев ИМпST, прежде чем рассматривать острое событие.
• Забудьте при интерпретации ЭКГ об устаревшей «парадигме ИМпST» — Подробная информация о тех находках ЭКГ, которые должны были быть распознаны на начальной записи в сегодняшнем случае, приведена ниже.
• Поймите, что даже незначительное повышение уровня тропонина ЯВЛЯЕТСЯ в этой ситуации ЗНАЧИМЫМ. — Начальный тропонин Т был повышен! Хотя степень повышения тропонина была умеренной (т. е. исходное значение 0,03 — по сравнению с 0,01 для верхнего предела нормы при использовании более старого анализа тропонина), — в ситуации с высокой распространенностью у этого пациента с новой «давящей 10/10» болью в груди» — любое повышение тропонина при начальном анализе крови является значимым.
• Не игнорируйте результаты прикроватной эхокардиографии! - У этого пациента с новой «давящей болью в груди 10/10» и исходным тропонином, который уже был повышен, прикроватная Эхокардиография, показывающая аномалии движения стенок в нескольких сегментах сердца, была проигнорирована.
• ЕСЛИ сомневаетесь в диагнозе — ПОВТОРИТЕ ЭКГ. Делайте это Постоянно и Часто! — 2-я ЭКГ в этом случае не была записана до 5:07 утра — или через 84 минуты после 1-й ЭКГ — к этому времени была выраженная и диффузная элевация ST (достигающая почти 10 мм в 2 передних отведениях!). Велика вероятность, что ожидания не более 10-15 минут перед повторением ЭКГ было бы достаточно для удовлетворения критериям ИМпST (неповторение исходной ЭКГ ранее 84 минут в этом случае свидетельствует о непонимании патофизиологии остро развивающейся коронарной окклюзии).

Почему исходную ЭКГ НЕ СЛЕДУЕТ НЕДООЦЕНИВАТЬ:

Консультирующая команда кардиологов решила не проводить экстренную катетеризацию сердца, потому что первоначальная ЭКГ «не соответствовала критериям ИМпST». Однако (как подчеркивал д-р Мейерс) эта исходная ЭКГ уже явно диагностировала острый ИМО ПМЖВ. Среди уроков, которые необходимо усвоить в сегодняшнем случае, — ПОЧЕМУ исходную ЭКГ нельзя было сбрасывать со счетов таким образом.

• Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые две записи в сегодняшнем случае. На исходной ЭКГ синусовый ритм и узкий комплекс QRS. При оценке исходной ЭКГ у пациента с новой болью в груди я сначала ищу одно или два отведения, которые показывают определенные диагностические изменения. На ЭКГ №1 просто невозможно, чтобы ST-T в отведении V2 был нормальным. Как видно из пунктирного КРАСНОГО прямоугольника, ST-T в этом отведении «толстый» на вершине, чрезвычайно широкий в основании и возвышается над крошечным комплексом QRS в этом отведении. У пациента с новой болью в груди трудно представить себе более острый зубец T, чем тот, который мы видим в отведении V2.
• Из-за гораздо более высоких зубцов R в соседних отведениях V3 и V4 определение «остроты» является более сложной задачей. Тем не менее, учитывая определенный острейший зубец Т в отведении V2, более высокий, чем ожидалось, зубец Т в отведении V3 демонстрирует непропорционально широкое основание, что, на мой взгляд, также квалифицирует его как «острейший».
• По концепции «соседних отведений» я подозревал, что зубец T в отведении V4, вероятно, также был острейшим, хотя, по общему признанию, менее выраженным, чем зубец T в отведении V3.
• В контексте острейших зубцов T в отведениях V2-V4 - едва заметная, но реальная депрессия ST в точке J в отведениях V5, V6 явно ненормальна (тонкие СИНИЕ стрелки в V5, V6).
• В другом направлении - в отведении V1 (рядом с острейшим зубцом T в отведении V2) наблюдается едва уловимая, но реальная выпуклость ST, если не небольшая элевация ST (СИНЯЯ стрелка в V1).

Изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 более тонкие, но не менее важные для подтверждения нашего впечатления об острой продолжающейся окклюзии ПМЖВ.

• Мы часто подчеркивали, что острая окклюзия ПМЖВ не всегда вызывает реципрокную депрессию ST в нижних отведениях, особенно когда локализация окклюзии ПМЖВ более дистальная. Тем не менее, явно острейший зубец T в отведении V2 на ЭКГ №1 (вместе с подозрительным изменением в отведении V1) предполагает более проксимальное расположение окклюзии.
• Соответствует средней (если не проксимальной) окклюзии ПМЖВ на ЭКГ № 1 — выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом в отведении aVL (СИНЯЯ стрелка) — и уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в каждом из 3 нижних отведений (угловые СИНИЕ линии на эти отведения).

ПОДЧЕРКНЕМ: многие изменения ST-T, которые я описал выше, «тонкие»! Тем не менее — в контексте 50-летнего мужчины с:

i) Новой «давящей» болью в груди 10/10;
ii) Исходным тропонином, который уже слегка повышен;
iii) Прикроватной эхокардиограммой, показывающей аномалии движения стенок в нескольких сегментах сердца; и,
iv) Первоначальной ЭКГ с определенно острейшим зубцом T в отведении V2 и вероятным острейшим зубцом T в нескольких других отведениях - дополнительное обнаружение этих, по общему признанию, незначительных нарушений ST-T практически во всех других отведениях должно более чем удовлетворить потребность в решении о быстрой катетеризации.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Сравнение с ЭКГ №2:

Есть 2 причины, по которым я решил воспроизвести ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае:

• Причина № 1: Подчеркну, что ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать ранние изменения ЭКГ при остром ИМО (т. е. до того, как будет замечена явная элевация ST) — это ретроспективно вернуться назад и повторно проанализировать серийные записи, чтобы лучше понять тонкие подсказки, которые изначально присутствовали (т. е. глядя на ЭКГ № 2 — легче понять, насколько эти заметные зубцы Т в отведениях V3, V4 и V5 на ЭКГ № 1 были действительно острейшими).
• Причина № 2: Отведения V3 и V4 на ЭКГ № 2 представляют собой превосходный пример деформации конечной части комплекса QRS. Эта концепция была мне неизвестна до моего активного участия в качестве помощника редактора в блоге доктора Смита об ЭКГ. С тех пор я видел много случаев  пациентов, которые подтверждают клиническую полезность этого открытия ЭКГ, продвигаемого докторами Смитом и Мейерсом.
• Подчеркнем: в сегодняшнем случае деформация конечной части комплекса QRS для диагностики не требуется, поскольку резкое повышение ST, наблюдаемое на ЭКГ № 2, может быть увидено через всю комнату. Но бывают случаи, когда могут возникнуть сомнения относительно того, представляет ли более тонкая элевация ST острый ИМО или вариант реполяризации. В таких случаях распознавание деформации конечной части комплекса QRS может быть диагностическим признаком острого ИМО.

В качестве обзора я иллюстрирую ЭКГ-находки при деформации конечной части комплекса QRS ниже на рисунке 2, которые я взял из моего комментария в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST».

• Деформация конечной части комплекса QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Несмотря на простоту определения, эта находка может быть тонкой! Я полностью признаю, что мне потребовалось некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно и уверенно в его признании.

Картинка стоит 1000 слов. Я взял примеры отведений V3 на рис. 2 из предыдущих случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ:

• ВВЕРХУ на рисунке 2 — несмотря на заметную элевацию ST в этом отведении V3 — это не деформация конечной части комплекса QRS, потому что имеется четко выраженная засечка в точке J (СИНЯЯ стрелка). У этого пациента был вариант реполяризации как причина подъема сегмента ST.
• ВНИЗУ на рисунке 2 — это деформация конечной части QRS, потому что в этом отведении V3 нет зазубрины в точке J — и нет зубца S (КРАСНАЯ стрелка показывает, что последнее отклонение QRS не опускается ниже базовой линии).
• Возвращаясь к рисунку 1 — КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3 и V4 выделяют деформацию конечной части комплекса QRS, поскольку в этих отведениях нет зубца S и определенной точки J. (ПРИМЕЧАНИЕ: достоверность «деформации» как индикатора острого ИМО отсутствует, когда это явление наблюдается в отведениях, отличных от V2, V3 и предположительно V4).

Рисунок 2: Сравнение подъема сегмента ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации (ВЕРХУ) и острого ИМО (ВНИЗУ), который проявляется деформацией конечной части комплекса QRS (см. текст).