Некто 50-лет с типичной болью в груди

Оригинал - см. здесь.

Мужчина среднего возраста с болью в груди. Вот его ЭКГ. Предыдущих ЭКГ для сравнения нет:

Рис. 22-36. ЭКГ пациента 50-лет с болью в груди.

• QTc = 0,38 с. Имеется элевация ST в точке J 3 мм в V2 и 2,5 мм в V3. Также имеется небольшая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III.

Это довольно угрожающая ЭКГ, очень напоминающая проксимальную окклюзию ПМЖВ (проксимальная будет включать первую диагональную КА, что приведет к высокому боковому ИМ с элевацией ST в аVL и реципрокной депрессией ST в III).

Что это? Что вы думаете?

[Имеется также высокий положительный T в V1, больший, чем T в V6 (некоторые говорят, что это признак ИМпST - я не нашел этого признака среди предсказательных независимых переменных)].

Я сразу понял, увидев эту ЭКГ, что это ранняя реполяризация. Как?

Во-первых, что на этой ЭКГ такого тревожного?

1) Что больше всего бросается в глаза, так это отсутствие зубцов S в V3. Обычно это называется «деформацией конечной части  QRS» и является очень значимым признаком ИМпST. Однако, это не деформация QRS, потому что, хотя зубцы S и отсутствуют, но имеется выраженный зубец J (зубец в точке J).

2) Элевация ST в aVL и депрессия ST в III предполагают ИМпST, но это минимальное отклонение ST, которого недостаточно для того, чтобы стать противопоказанием к использованию формулы окклюзии ПМЖВ vs ранняя реполяризация.

При QTc 380 мс, элевация ST через 60 мс после точки J в V3 = 2,5 мм; амплитуда R в V4 = 28 мм. Результат = 16,3, что намного меньше, чем 23,4.

Мы записали серийные ЭКГ и динамики не было. Серийная оценка тропонинов полностью исключила ИМ.

Взаимосвязь между aVL и III все еще должна нас беспокоить:

Когда имеется элевация ST в aVL, с репципрокной депрессией ST в III:

1. Ищите другие признаки ИМ:

a) Отсутствие зубцов J

b) Другие депрессии ST

c) Большие зубцы T

d) Симметричные Т

e) Двухфазные (вниз-вверх) T

2. Сравните со старой ЭКГ

3. Используйте экстренную эхокардиографию, если доступно

4. Используйте эхокардиографию с контрастированием

5. Положительные тропонины полезны (отрицательные - нет, если симптомы длятся менее нескольких часов).