4 случая, обсуждающих деформацию конечной части комплекса QRS в диагностике переднего ИМ

Пока у Смита в блоге ничего не происходит, вспомним терминальную деформацию комплекса QRS. Случай: 4 Cases Discussing Terminal QRS Distortion in Diagnosis of Anterior MI

Случай 1

Мужчина 80 лет переходил улицу, почувствовал слабость и сел. Он отрицал оборок, дискомфорт в груди или одышку. У него не было сердечного анамнеза.

Вот догоспитальная ЭКГ (извините за плохое разрешение):

Врач скорой помощи активировал катетеризацию, но ее отменили.

• Помимо очевидной элевации ST и больших зубцов T в V2-V4.
• Помимо находок в aVL и III.
• Обратите внимание, что в отведении V3 нет зубца S.
• Конец QRS не проходит ниже PQ-соединения. В V3 также нет зубца J.

Я привел несколько причин, почему это должен быть ИМпST, а не ранняя реполяризация. 3 Кардиологи сказали, что это не ИМпST.

Напоминаю про терминальную деформацию QRS:
Это означает, что в любом из отведений V2 или V3 одновременно:
1) нет зубца S И
2) нет зубца J

Позже тропонин I был 3,6 нг/мл (N 0,20), но после этого больше не проверялся.

Ангиография была проведена на следующее утро:

• ФВ 45%-50%
• Левая главная: нормальная
• ПМЖВ: 65-70% стеноз (виновник).
• Тяжелый аортальный стеноз

Никакого вмешательства не проводилось. Пациент был переведен для замены аортального клапана и АКШ.

При ранней реполяризации практически всегда есть по крайней мере одно из них в обоих отведениях.

Случай 2

Вот случай 38-летнего пациента с болью в груди (полное описание случая: Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ):

Обратите внимание, что окончание QRS в V3 и здесь также не опускается ниже PQ-соединения. Без этой находки это можно было бы легко принять за раннюю реполяризацию. Изменения не соответствуют «критериям» ИМпST у мужчин в возрасте до 40 лет (не менее 2,5 мм в точке J в двух последовательных прекардиальных отведениях; здесь 2 мм в V2 и 3 мм в V3).

Это была окклюзия ПМЖВ

Я исключил случаи терминальной деформации комплекса QRS из своего исследования, в результате которого была получена формула, поскольку они считались «очевидным» ИМ. В ходе исследования 12 случаев окклюзии ПМЖВ были исключены из анализа группы производных из-за терминальной деформации комплекса QRS, а 24 случая — из контрольной группы. Так что это была обычная причина того, что окклюзия ПМЖВ казалась «очевидной».

Если вы используете формулу в этом случае (что не следует делать, потому что она имеет признаки «очевидного» ИМ), вы получите 23,36 (что меньше предельного значения 23,4, но очень близко к нему и намного выше «безопасного» значения 22,0).

Случай 3

Другой ИМпST с деформацией терминальной части комплекса QRS: у женщины средних лет развилось ощущение жжения в груди, которое, по словам врача, было «очень нетипичным». Это произошло во время физической нагрузки и иррадиировало в оба запястья.

Этот случай был ошибочно диагностирован как перикардит, при котором, конечно же, не должно быть деформации конечной части комплекса QRS:

Пациент с задержкой был доставлен на ангиографию, и у него была обнаружена 99% тромботическая окклюзия ПМЖВ.

Случай 4

Это ЭКГ 50-летнего мужчины с болью в груди. (Полное описание случая здесь: Некто 50-лет с типичной болью в груди).

Это может быть ошибочно классифицировано как терминальная деформация комплекса QRS, но в V3 есть зубец J.

Реципрокность aVL и III также ложно предполагает ИМпST.

Я видел этого пациента и сразу понял, что это НЕ терминальная деформация комплекса QRS. Тропонины исключили ИМ у пациента.

Дополнительная литература:

Деформация QRS определяется как: «Наличие зубца в точке J ≥50% зубца R в отведениях с конфигурацией qR или исчезновение зубца S в отведениях с конфигурацией Rs)» (из статьи Бирнбаума). Я добавлю к этому: если в этих отведениях есть отчетливые зубцы J, то ранняя реполяризация все еще вероятна.