Обморок у здорового человека

Я смотрел этого пациента в приемном отделении (Syncope in a healthy person)

«47-летний мужчина обратился сегодня после обморока. Он говорит, что потерял сознание, когда вставал, сначала почувствовал головокружение и тошноту, затем на несколько секунд потерял сознание. Он медленно упал, не ударившись головой. Нет болей в груди, животе, рвоты или головных болей. Говорит, что чувствует дрожь».

Он здоров, без анамнеза, не принимает никаких лекарств, сейчас чувствует себя хорошо. См. историю болезни ниже.

Мы записали эту ЭКГ:

Что это за ритм?

Я сразу подумал, что это ускоренный узловой ритм с эпизодическими ретроградными зубцами P, и, следовательно, это «изоритмическая АВ-диссоциация», что является безопасным ритмом. Изоритмическая АВ-диссоциация может быть вызвана одним из следующих факторов:

1. «ритмом по отказу» — это происходит из-за замедления синусового узла — «выскальзывание» происходит из атриовентрикулярного узла, поскольку АВ-ритм является ритмом по умолчанию, когда синусовый узел не активен, или

2. «узурпацией» — это происходит, когда атриовентрикулярный узел ускоряется и «узурпирует» ритм сердца.

В данном случае ЭКГ демонстрирует КОМБИНАЦИЮ как «ритма по отказу», так и «узурпации».

Уровень электролитов был в норме, тропонин не определялся.

Я был убежден, что это вазовагальный обморок, и отправил пациента в поликлинику.

Ниже приведен более подробный анализ Кена Грауэра с использованием этой наглядной графики и лестничной диаграммы:

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Приведенная выше лестничная диаграмма наводит меня на мысль о механизме ритма:

• В целом, частота синусовых зубцов P (частота = определяется по интервалу между 4 красными стрелками) не такая уж и низкая — она составляет примерно 70 в минуту.
• Для первых 2 красных стрелок наблюдается атриовентрикулярная диссоциация, но, предположительно, синусовая проводимость для 4-го и 5-го комплексов (поскольку интервал PR одинаков для этих 2 комплексов). В поддержку синусовой проводимости для 4-го и 5-го комплексов говорит тот факт, что 5-й комплекс возникает немного раньше, чем ожидалось, при этом сохраняется тот же интервал PR, что и перед 4-м комплексом (технически, для уверенности в синусовой проводимости мне потребуется провести дополнительные исследования с синусовой проводимостью, демонстрирующие тот же интервал PR).
• Предположительно, частота синусового ритма замедляется после 5-го комплекса — именно поэтому мы не видим зубца P перед 6-м комплексом.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Насколько замедляется частота синусового ритма после 5-го комплекса, точно неизвестно — поскольку 6-й комплекс представляет собой слегка ускоренное узловое сокращение (с предшествующим интервалом R-R чуть меньше 5 больших клеток ==> что соответствует слегка ускоренной частоте узлового выскальзывания ~65 в минуту).
• После узлового комплекса № 6 мы начинаем видеть ретроградные зубцы P после узловых комплексов № 7, 8, 9 и 10 (ЖЕЛТЫЕ стрелки — которые указывают на удивительно длинный, но постоянный интервал RP').
• ПРИМЕЧАНИЕ: Частота синусового ритма немного увеличивается до ~67 в минуту для комплексов с 7 по 11 — поэтому, предположительно, причина, по которой мы не видим больше синусовых зубцов P после комплекса № 5, заключается в том, что частота синусового узла снизилась ниже 67 в минуту (но не обязательно значительно ниже — поскольку ретроградные зубцы P могут препятствовать «пробуждению» синусового узла).

Итог: Я бы описал ритм на рисунке 1 как синусовую аритмию с интермиттирующей атриовентрикулярной диссоциацией, обусловленную сочетанием «отказа» (из-за прерывистого замедления синусового ритма) и «узурпации» (из-за слегка ускоренного узлового пейсмейкера).

• 12-канальная ЭКГ не показывает никаких острых изменений — поэтому ритм на рисунке 1 не обязательно является патологическим. Увеличение тонуса вагуса (по любой причине) может это объяснить. Хотя мы обычно не видим ретроградных зубцов P при синусовых комплексах, это не обязательно является патологическим.
• Возможно, причиной обморока (и ритма на рисунке 1) у этого в остальном здорового человека является просто временное повышение тонуса вагуса?
• В зависимости от особенностей анамнеза и физикального обследования, может потребоваться лишь рассмотрение обычных причин обморока (употребление рецептурных или запрещенных наркотиков, алкоголь, обезвоживание, ортостатическая гипотензия и т. д.) и ограниченное по времени кардиомониторирование, чтобы убедиться в отсутствии чрезмерного замедления общей частоты сердечных сокращений.