Боль в животе у пациента среднего возраста

Боль в животе у пациента среднего возраста

Мне написал об этом случае Анкур Калра, интервенционный кардиолог из Университета Индианы. Он также проходил стажировку по кардиологии в моем учреждении, Hennepin County Medical Center: Abdominal Pain in a middle-aged patient

Он ведет подкаст Parallax, и в этом году он брал у меня интервью в этом подкасте.

Случай

Доктор Калра прислала мне эту ЭКГ в воскресенье утром:

Пациентка с болью в животе. Боли в груди нет. hs Тропонин I составляет 15 000. Я думаю, что это ИМО. Направлю ее в рентгеноперационную.

Мой ответ: «Похоже на подострую (возможно, спонтанно реперфузированную) первую диагональную. Может быть ПМЖВ. Но это определенно ИМО. Инвертированный зубец T в aVL и начинающий инвертироваться в V2».

На этой ЭКГ есть «Признак флага Южной Африки»

На этом изображении ниже показан «Признак флага Южной Африки» (изображение из предыдущего сообщения). Это признак элевации ST или острейших T в V1, I, aVL с реципрокной депрессией ST в отведении III.

Это признак окклюзии первой диагональной ветви ПМЖВ или иногда окклюзии ПМЖВ проксимальнее первой диагонали.

Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?

Я отправил ЭКГ в Queen of Hearts PMCardio AI Model для оценки:

Интервенционист прислал это изображение:

Вы можете видеть «обрубок» артерии вверху, прямо под этим извилистым сосудом.

Он написал:

Это был ИМО. Большая диагональная. Сейчас открыта.

---

Комментарий Кена Грауера, MD:

Нечасто мы видим клиническую нозологию, когда кажется, что пациент «прочёл учебник» до того, как была записана ЭКГ. Под этим я подразумеваю, что в большинстве случаев с хорошо описанными нозологиями (например, паттернами Бругада, вариантами реполяризации, отклонениями ST в виде «плавника акулы», дефектами проводимости и т. д.) — существует множество возможных паттернов ЭКГ, которые часто демонстрируют отличия в некотором роде от описания в учебнике.

• Напротив — сегодняшняя начальная ЭКГ (согласно доктору Смиту) четко диагностирует острый ИМО, который на этом этапе, показан на НИЖНЕЙ записи на рисунке 1, очень четко указывает на «виновную» артерию в 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• Согласно схематическому изображению в верхней части рисунка 1 — у пациента с новой болью в груди присутствует признак южноафриканского флага, когда есть: i) подъем ST в отведениях I, aVL и V2; — ii) реципрокная депрессия ST в отведении III (депрессия ST также часто наблюдается в меньшей степени в соседних нижних отведениях II и aVF); — и, iii) отсутствие подъема ST ни в каком грудном отведении, кроме отведения V2 (основные отведения с подъемом или депрессией ST выделены ЗЕЛЕНЫМ на рисунке 1 — следуя распределению южноафриканского флага).

ВЕРХНЯЯ ЭКГ на рисунке 1 взята из сообщения от 9 апреля 2022 г. «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?» — и иллюстрирует отмеченные выше признаки южноафриканского флага (т. е. подъем ST в отведениях I, aVL, V2 — реципрокная депрессия ST в отведении III).

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Согласно доктору Смиту — иногда острый проксимальный ИМО ПМЖВ изначально будет выглядеть как ИМО диагональной ветви — потому что подъем ST изначально может быть ограничен отведением V2 и только позже виден в отведениях V1, V3, V4. Сопоставление симптомов во времени и серийных ЭКГ обычно проясняет ситуацию.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Клиническое значение знания о «виновнике» диагональной ветви заключается в следующем: i) Поскольку только 1 грудное отведение показывает подъем ST (т. е. отведение V2) — этот паттерн не будет «подходить» под определение ИМпST, потому что только 1 грудное отведение показывает подъем ST (а определение переднего ИМпST требует 2 смежных грудных отведения, демонстрирующих подъем ST); и ii) Распознавание признака флага Южной Африки подсказывает рентгенхирургу, где искать «виновную» артерию. Мы видели случаи, когда опытный интервенционист изначально не замечал при катетеризации окклюзию диагональной ветви — НО — видя этот паттерн ЭКГ, ему потребовалось еще раз ВЗГЛЯНУТЬ на катетеризацию, сосредоточившись на ожидаемой области отхождения диагональной ветви, а затем он обнаруживал едва заметную, но полную окклюзию в одной из диагональных ветвей.

ВОПРОС:

• Чем сегодняшняя начальная ЭКГ отличается от ВЕРХНЕЙ записи на рисунке 1?

Рисунок 1: Признак южноафриканского флага — сравнение ЭКГ из сообщения от 9 апреля 2022 года с сегодняшней первоначальной ЭКГ.

Сравнение двух ЭКГ на рисунке 1:

Обе записи на рисунке 1 соответствуют признаку южноафриканского флага — в том, что отведения с наиболее выраженными изменениями ST-T — это отведения I, III, aVL и V2 — которые соответствуют расположению ЗЕЛЕНОГО цвета в горизонтальной букве «Y» южноафриканского флага.

• Трудно датировать начало ИМ в сегодняшнем случае, поскольку у этого пациента никогда не было боли в груди — однако начальный тропонин был заметно повышен.
• Основное различие в интерпретации двух кривых на рисунке 1 заключается в том, что в дополнение к подъему ST в отведениях I, aVL, V2 с депрессией ST в отведении III теперь есть реперфузионные зубцы T на ЭКГ № 1 (КРАСНЫЕ стрелки, указывающие на инверсию зубца T в отведениях I, aVL, V2) и заостроение терминального зубца T в отведении III. Это говорит о том, что острая окклюзия 1-й диагонали произошла некоторое время до того, как была записана эта ЭКГ, и что теперь произошла некоторая спонтанная реперфузия.
• «Выводы» — Запомните изображение, выделенное ЗЕЛЕНЫМИ прямоугольниками на рисунке 1.