65-летний пациент с острой болью в животе: исключает ли отсутствие боли в груди ИМпST/ИМО?

Автор: Джесси Макларен: 65 year old with acute abdominal pain: does lack of chest pain exclude STEMI/OMI?

Ранее здоровый 65-летний мужчина обратился с внезапно возникшей, сильной, неиррадиирующей болью в средней части живота, продолжавшейся час, сопровождавшейся тошнотой и повышенным потоотделением. Артериальное давление 190/100, ЧСС 60, дыхание и сатурация кислорода в норме.

Окончательная интерпретация ЭКГ, выполненная кардиологом, не знавшим о диагнозе, указывала на острый инфаркт миокарда нижней стенки, но боли в груди у пациента не было. Что вы думаете?

Что вы думаете?

Наблюдается нормальный синусовый ритм, блокада правой (БПНПГ) и левой передней ветви ножки пучка Гиса (БПВЛН), а также нормальные амплитуды. Отмечается нижняя элевация сегмента ST, соответствующая критериям ИМпST, а также острейшие зубцы Т с реципрокной депрессией сегмента ST и инверсией зубца Т в отведении aVL (нижний ИМ), и чрезмерно дискордантная депрессия ST/инверсия T в отведении V2 (задний ИМ). Блокада правой ножки пучка Гиса/блокада левой передней ветвиии может быть острым осложнением проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии, но нижне-задний инфаркт миокарда обычно вызывается окклюзией правой коронарной артерии, которая не кровоснабжает правую ножку или левые ветви. (Смит: вероятно, существовала предшествующая блокада правой ножки пучка Гиса/блокада левой передней ветви).

Таким образом, ЭКГ была интерпретирована вслепую как нижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Королева Червей также интерпретирует ЭКГ, не зная клинического контекста, но с первоначальным вопросом о наличии у пациента активных симптомов ОКС, купированных симптомов ОКС или отсутствии опасений по поводу ОКС.

Вот как Королева задает этот вопрос:

Если вы скажете Королеве, что не было опасений по поводу ОКС, она все равно подчеркнет диагностические изменения вследствие нижне-заднего инфаркта миокарда (без необходимости использования задних отведений), но предупредит о необходимости интерпретации в клиническом контексте.

Королева Червей видит как нижний, так и задний инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или эквивалент инфаркта миокарда).

Смит: У любого человека с болями в животе и повышенным потоотделением можно подозревать острый коронарный синдром (ОКС), который Джесси подробно объясняет ниже. Обратите внимание, что Королева спрашивает: «Включая, но не ограничиваясь: дискомфорт в груди, эквивалентные симптомы, такие как одышка, эпигастральная боль, боль в руках/шее/челюсти и т. д.». Хотя острый инфаркт миокарда может протекать бессимптомно, это НЕ бессимптомный случай. У этого пациента наблюдаются симптомы.

Вот случай действительно бессимптомного острого инфаркта миокарда: Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»

И еще один: Должен ли тропонин быть жизненно важным показателем? Возможно, но только в случае интерпретации с учетом претестовой вероятности.

Вот интерпретация Королевы, если вы утвердительно ответите на вопрос о симптомах:

Продолжение случая:

Врач отделения неотложной помощи отметил элевацию сегмента ST в нижних отделах и реципрокные изменения в aVL на ЭКГ. При осмотре живот был мягким, с болезненностью выше пупка без напряжения мышц, а УЗИ не выявило аневризмы брюшной аорты или холецистита, которые могли бы объяснить боль. Пациенту была назначена анальгезия (для купирования симптомов, а не в качестве диагностического инструмента), и через 20 минут после первой ЭКГ была записана 15-канальная ЭКГ:

Сохраняется нижне-задний ИМО (с ложноотрицательными результатами в задних отведениях), а также подъем сегмента ST в отведении V4R (Смит: это практически диагноз инфаркта правого желудочка из-за проксимальной окклюзии правой коронарной артерии. Это должно еще больше усилить подозрение). Поэтому пациенту был назначен нитроглицериновый спрей, и была проведена срочная консультация кардиолога по поводу возможного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в отсутствие боли в груди.

Кардиологи сочли анамнез несовместимым с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Они отметили боль и болезненность в эпигастральной области, УЗИ не дало однозначных результатов в отношении нарушений подвижности стенок (Смит: УЗИ не обладает достаточной чувствительностью к нарушениям подвижности стенок, особенно если не используется пузырьковое контрастирование), а начальный уровень высокочувствительного тропонина I составил 8 нг/л, что является нормой (<16 у женщин и <26 для мужчин). Пациенту была проведена КТ грудной клетки/брюшной полости/таза для диагностики расслоения аорты или абдоминальных причин, результаты которой были в норме. Уровень тропонина в течение следующих нескольких часов составлял 16 (по-прежнему в норме), а затем 180 нг/л. У пациента сохранялась эпигастральная боль и развилась брадикардия с изменениями на ЭКГ:

«Наблюдается синусовая брадикардия, изменения сегмента ST исчезли, а острейшие зубцы Т спались и инвертировались (с реципрокно-высоким зубцом Т в отведении V2)». Это указывает на реперфузию, но эпигастральная боль у пациента сохранялась. «Королева» пометила реперфузионные изменения ЭКГ, но рекомендует катетеризацию при высоком клиническом подозрении и сохраняющихся симптомах ОКС:

«Учитывая сохраняющуюся эпигастральную боль, динамические изменения на ЭКГ и транзиторную брадикардию, а также повышение уровня тропонина при исключении других причин, была активирована катетеризация. Время от поступления до катетеризации составило 6 часов, и ангиография показала 100% окклюзию средней части правой коронарной артерии». Ниже представлены изображения ангиографии до и после стентирования:

ФВ была снижена до 44% с нижним акинезом и гипокинезом базально-дистальной нижне-боковой стенки, а также наблюдался массивный пик тропонина 100 000 нг/л (надежный критерий очень большого размера инфаркта).

ОКС ≠ острая боль в груди + элевация ST

ОКС приравнивается к острой боли в груди + элевации ST. Но 1) у большинства пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди нет ОКС, 2) при многих острых ИМ нет боли в груди, 3) у большинства пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди и элевацией нет ИМ, и 4) у большинства ИМО поступают без элевации ST.

• Новое национальное исследование, проведенное в США среди пациентов отделения неотложной помощи с основной жалобой на атравматическую боль в груди, показало, что у 5,5% (и 9,4% >64 лет) было диагностировано одно из 7 опасных для жизни состояний (ОКС, ТЭЛА, пневмоторакс, расслоение аорты, спонтанный разрыв пищевода (синдром Boerhaave), тампонада, разрыв аневризмы аорты). Наиболее частым диагнозом был ОКС - 4,5% (против 0,09% при расслоении аорты). Но большинство из этих диагнозов не сопровождались болью в груди в качестве основной жалобы, включая ОКС (47%). Таким образом, общая претестовая вероятность ОКС у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди низкая, но отсутствие боли в груди не исключает ОКС. Сосредоточив внимание на основной жалобе, это исследование, вероятно, недооценило возникновение боли в груди, например, у пациентов с основной жалобой на одышку или боль в эпигастрии, у которых в дальнейшем также была боль в груди. Боль/давление в груди являются типичным симптомом ОКС, но типичны также и эквиваленты стенокардии, такие как одышка или боль в эпигастрии, а отсутствие боли в груди не исключает ОКС и не предсказывает более доброкачественное течение.
• Напротив, ОКС без боли в груди является плохим прогностическим фактором. Исследования неизменно показывают, что ОКС без боли в груди является распространенным проявлением, особенно у пожилых пациентов женского пола и пациентов с сопутствующими заболеваниями, и что это приводит к поздней диагностике/лечению и более высокому уровню смертности. [как здесь (Brieger et al.), здесь (El Menyar et al.), здесь (Bjork et al.) и здесь (Pong et al.)]
• См. ссылки ниже.
• Канто и др. опубликовали это очень большое исследование в JAMA в 2000 году и обнаружили, что 1/3 ИМпST и 1/3 ИМбST протекают без боли в груди.
• Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–9.
• Результаты. Из 434 877 пациентов из 1674 больниц, у которых был диагностирован ИМ, у 142 445 (33%) не было боли в груди при поступлении в больницу. Эта группа больных ИМ была в среднем на 7 лет старше пациентов с болью в груди (74,2 против 66,9 лет), с большей долей женщин (49,0 против 38,0%) и больных сахарным диабетом (32,6 против 25,4%) или предшествующей сердечной недостаточностью (26,4 против 12,3%). Кроме того, пациенты с ИМ без болей в груди имели более длительную задержку до госпитализации (в среднем 7,9 против 5,3 часов), с меньшей вероятностью диагностировали подтвержденный ИМ на момент поступления (22,2% против 50,3%) и реже получали тромболизис или первичную ангиопластику (25,3% против 74,0%), аспирин (60,4% против 84,5%), β-блокаторы (28,0% против 48,0%) или гепарин (53,4% против 83,2%). У пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди внутрибольничная смертность составила 23,3% по сравнению с 9,3% среди пациентов с болью в груди (скорректированное отношение шансов смертности 2,21 [95% доверительный интервал 2,17-2,26]).
• Это усугубляется плохой чувствительностью и специфичностью элевации ST при острой коронарной окклюзии. У большинства пациентов отделения неотложной помощи с подъемом сегмента ST нет ИМ, но имеется элевация ST, вторичная по отношению к БЛНПГ/ГЛЖ или пропорциональная высоким амплитудам с нормальным вариантом/ранней реполяризацией. Это приводит к ложноположительным активациям.
• И у большинства пациентов с окклюзионным ИМ отсутствуют критерии ИМпST, что приводит к задержке реперфузии и более высокому уровню смертности (показано здесь и здесь). QOH может выявить как ложноположительный ИМпST, так и незначительную окклюзию.
• Боль в эпигастрии без боли в груди была симптомом до 11% переднего ИМ и 16% нижнего ИМ в этом исследовании Culic et al.

Поэтому необходим байесовский подход к ИМО (описанный здесь и со случаями здесь): претестовая вероятность (включая эквиваленты стенокардии, рефрактерную ишемию и электрическую нестабильность) + тест (ЭКГ-признаки ИМО, POCUS для региональных нарушений движения стенок, +/- тропонин), руководство послетестовым ведением.

При высокой претестовой вероятности наличия инфаркта миокарда, едва заметные признаки ИМО на ЭКГ могут помочь ускорить ангиографию. При очень высокой претестовой вероятности наличия ИМО (например, рефрактерная ишемия с гемодинамической нестабильностью и региональными нарушениями подвижности стенки) ЭКГ не требуется. В данном кейсе исследование показало явный ИМпST, но претестовая вероятность наличия ИМО была сочтена низкой из-за отсутствия боли в груди, что было подтверждено физическим обследованием и первоначальным анализом на тропонин. Однако отсутствие боли в груди часто встречается при инфаркте миокарда, воспроизводимая болезненность часто обнаруживается у пациентов с инфарктом миокарда, а анализ на тропонин через час после появления симптомов не дает полезной информации. Хотя общая претестовая вероятность острого коронарного синдрома в отделении неотложной помощи низка, отсутствие боли в груди не исключает его, а ЭКГ с ИМпST(+)ИМО значительно повышает вероятность наличия ИМО. Расслоение аорты имеет гораздо меньшую претестовую вероятность, и если на ЭКГ есть ИМпST, вероятность того, что это вторичное заболевание вследствие расслоения аорты, составляет 0,5%. При отсутствии признаков расслоения аорты по данным УЗИ, компьютерная томография в подавляющем большинстве случаев задерживает реперфузию при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

К счастью, несмотря на разрешение подъема сегмента ST, катетеризацию в конечном итоге удалось активировать на основании клинических признаков инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (рефрактерная ишемия и транзиторная брадикардия) и повышения уровня тропонина.

Вывод:

1. Отсутствие боли в груди не исключает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST/окклюзионный инфаркт миокарда, а острый коронарный синдром без боли в груди связан с задержкой лечения и более высокой смертностью.
2. Первое определение уровня тропонина через час после появления симптомов неинформативно, а первоначальное повышение уровня тропонина не предсказывает его пик.
3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, вторичный по отношению к расслоению аорты, встречается крайне редко.
4. Для реперфузии необходимы как симптоматическое улучшение, так и улучшение ЭКГ.
5. «Королева сердец» может идентифицировать окклюзию и реперфузию, для которых необходима клиническая корреляция.

Даже когда ЭКГ одновременно диагностирует инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пациенты часто получают некачественную помощь. Это врачебная ошибка.

Избранные источники:

Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest [Internet] 2004;126(2):461–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.126.2.461

El-Menyar A, Zubaid M, Sulaiman K, et al. Atypical presentation of acute coronary syndrome: a significant independent predictor of in-hospital mortality. J Cardiol [Internet] 2011;57(2):165–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2010.11.008

Björck L, Nielsen S, Jernberg T, Zverkova-Sandström T, Giang KW, Rosengren A. Absence of chest pain and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction. Open Heart [Internet] 2018;5(2):e000909. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/openhrt-2018-000909

Pong JZ, Ho AFW, Tan TXZ, et al. ST-segment elevation myocardial infarction with non-chest pain presentation at the Emergency Department: Insights from the Singapore Myocardial Infarction Registry. Intern Emerg Med [Internet] 2019;14(6):989–97. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11739-019-02122-3

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В заголовке сегодняшней статьи доктора Макларена задается вопрос: «Исключает ли отсутствие боли в груди инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST/окклюзионный инфаркт миокарда?» Ответ на этот вопрос категоричен —  НЕТ!

• ФАКТ № 1: Хотя боль в груди является наиболее распространенным симптомом острого инфаркта миокарда, атипичные проявления (т.е. с болью или дискомфортом в других областях тела), а также острый инфаркт миокарда без боли в груди или каких-либо других симптомов, по-прежнему встречаются гораздо чаще, чем принято считать (Khan et al: Cureus 15(2):e35492, 2023 — и — Björck et al: Open Heart 5:e000909, 2018).
• ФАКТ № 2: Как утверждает доктор Макларен (и как мы неоднократно показывали в случаях, представленных в блоге доктора Смита об ЭКГ), первоначальный анализ на тропонин (а иногда даже и второй анализ на тропонин) может быть отрицательным, несмотря на наличие продолжающегося острого инфаркта.
• Клиническая реальность: Пока вышеуказанные 2 факта не будут приняты врачами скорой помощи (включая кардиолога в сегодняшнем случае, который отказался принять эти факты), острые инфаркты миокарда и даже инфаркты миокарда с подъемом сегмента ST будут по-прежнему игнорироваться в ущерб качеству медицинской помощи пациентам.

==================================

Первые 2 ЭКГ…

Сущность, которое мы называем «подделкой», явно существует (когда ЭКГ может выглядеть как острый инфаркт, но на самом деле им не является). Тем не менее, суровый урок, который, надеюсь, будет усвоен из сегодняшнего случая, заключается в том, что даже если начальный уровень тропонина в норме и у пациента нет боли в груди, ЕСЛИ начальная ЭКГ «похожа» на острый инфаркт миокарда, этой ЭКГ следует верить, пока мы не докажем обратное.

• Для большей ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.
• Жемчужина: Объединение этих первых 2 записей на одном рисунке облегчает распознавание едва заметных, но присутствующих «динамических» изменений ST-T.

==================================

Посмотрите еще раз…

• Видите ли вы эти едва заметные динамические изменения на Рисунке 1?

Рисунок 1: Я разметил первые 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

==================================

Пояснения: ЭКГ на Рисунке 1…

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовый ритм с множественными отклонениями, которые на первый взгляд выглядят как острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (пока не доказано обратное) (интерпретация кардиологом, не знавшим о диагнозе как «острый инфаркт миокарда нижней стенки»). По словам доктора Макларена, среди отклонений на ЭКГ № 1 можно выделить следующие:

• Бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН) неизвестной давности (т.е., без доступа к предыдущей ЭКГ мы не знаем, является ли этот дефект проводимости новым или старым).
• Острйшие изменения ST-T в каждом из нижних отведений (красные стрелки указывают на более выраженный и «утолщенный» пик зубца T с выпрямлением сегмента ST, элевация точки J ≥2 мм и значительно более широкое, чем ожидалось, основание зубца T в отведениях II, III, aVF).
• Выраженная реципрокная депрессия ST-T в обоих отведениях aVL и I (синие стрелки в этих отведениях).
• Явно более выраженная, чем ожидалось, депрессия ST-T в отведении V2. При типичной блокаде правой ветви ножки Гиса (БПНПГ) степень депрессии сегмента ST-T в передних отведениях обычно наибольшая в отведении V1, с постепенным уменьшением по мере продвижения по грудным отведениям. В отличие от этого, синяя стрелка в отведении V2 указывает на неожиданное значительное увеличение депрессии сегмента ST в точке J, которое мы наблюдаем в этом отведении. По словам доктора Макларена, это острое состояние предполагает задний ИМО (острый инфаркт миокарда), пока не будет доказано обратное.
• Наконец, в отведении V6 наблюдается незначительное выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией.

Дополнительные нюансы, которые следует учитывать, включают следующее:

• Примечание № 1: Как часто подчеркивается в блоге доктора Смита об ЭКГ, анальгезию не следовало назначать после регистрации первой ЭКГ, поскольку клинический диагноз еще не был поставлен.
• Это связано с тем, что если серийные ЭКГ показывают улучшение после анальгезии, мы не будем знать, отражает ли это уменьшение симптомов из-за спонтанной реперфузии или уменьшение симптомов из-за анальгезии.
• Примечание № 2: После записи первой ЭКГ прошло двадцать минут, прежде чем была записана вторая ЭКГ с 15 отведениями. Причина, по которой я бы предпочел немедленно записать 15-канальную ЭКГ (вместо того, чтобы ждать 20 минут), заключается в том, что мы теряем возможность сравнить, как выглядели дополнительные отведения V4R, V8, V9 на первоначальной записи.
• Клинически это не имеет значения для второй ЭКГ с отведением V4R, поскольку красная стрелка в этом отведении указывает на столь очевидный подъем сегмента ST, вызванное острым поражением правого желудочка.
• Однако это может объяснить ложноотрицательные результаты отведений V8, V9, которые не показывают элевацию сегмента ST при остром заднем ИМО у этого пациента (как показано в сообщении Задние отведения могут давать ложную уверенность, среди многих других — задние отведения далеко не так точны, как наблюдение максимальной депрессии сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 для оценки заднего ИМО).
• Примечание № 3: Как часто подчеркивается в блоге доктора Смита об ЭКГ — серийные ЭКГ необходимо интерпретировать путем пошагового сравнения обеих записей бок о бок, ЕСЛИ вы хотите избежать упущения незначительных изменений.
• Разве на рисунке 1 не видно незначительного, но реального улучшения выраженности остроты, наблюдаемой в нижних отведениях на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1?
• В результате — я интерпретировал эти вероятные «динамические» изменения ЭКГ, наблюдаемые на повторной ЭКГ, сделанной через 20 минут (особенно с учетом очевидного подъема сегмента ST в отведении V4R) — как свидетельство продолжающегося острого нижне-заднего инфаркта миокарда до тех пор, пока не будет доказано обратное, независимо от нормального исходного уровня тропонина и отсутствия боли в груди.

==================================

ИТОГ: ЭКГ, которая «выглядит» как острый инфаркт миокарда, может быть «фейком» (т.е. псевдоинфарктом) — но нам необходимо свести к минимуму задержку в доказательстве того, что эта ЭКГ не является острым инфарктом миокарда, особенно когда у пациента появляется новый острый симптом (например, внезапное начало сильной боли в животе).

• Ни нормальный исходный уровень тропонина, ни отсутствие боли в груди не являются достаточным «доказательством» — как это было ясно показано в сегодняшнем случае.

==================================