Тахикардия с узким комплексом QRS; рецидивирует после введения аденозина. Что нам следует предпринять?

Оригинал: Narrow complex tachycardia; it recurs after adenosine. What should we do now?

Мужчина лет 50 обратился с жалобами на сердцебиение. У него была лихорадка и гипотония (АД 80/40). По данным УЗИ, объем циркулирующей крови был низким (спавшаяся нижняя полая вена), функция левого желудочка была хорошей. B-линий не было. В анамнезе фибрилляция предсердий и абляция, но в последнее время у него синусовый ритм. Были введены внутривенные жидкости, и из-за частоты сердечных сокращений 190 ударов в минуту была записана следующая ЭКГ:

Частота сердечных сокращений 156. Что вы думаете?

Наблюдается тахикардия с узкими комплексами без зубцов P (необходимо внимательно искать зубцы P!) Это может быть трепетание предсердий, АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), АВРТ (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) или предсердная тахикардия. Волн трепетания нет. Тахикардия не является нерегулярно-нерегулярной, поэтому это НЕ фибрилляция предсердий. Однако она является регулярно-нерегулярной, так как присутствуют 2 разных интервала RR (и каждый со своей амплитудой QRS!). Один интервал RR составляет 360 мс, другой — 400 мс. Я не вижу ни зубца P, ни даже ретроградных зубцов P, а синусовая тахикардия с частотой 190 была бы очень необычной для человека возрастом около 50 лет.

Небольшое замечание, не критичное для лечения: различия в интервалах RR указывают на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНЖТ) из-за АВ-узловой реципрокной тахикардии с двумя АВ-узловыми путями. См. этот удивительный случай с двумя путями, объяснение и схема его значения.

Что бы вы сделали?

Аденозин — хороший выбор, как и электростимуляция. Электростимуляция требует глубокой седации, которая занимает больше времени, чем аденозин, поэтому я бы начал с аденозина.

Врачи ввели аденозин. Ритм восстановился до синусового, а затем быстро вернулся к указанному выше ритму.

Что бы вы сделали после этого?

Поскольку ритм восстановился, нет смысла проводить лечение, которое длится всего несколько секунд, так как он снова восстановится. Это означает, что ни электростимуляция, ни аденозин не приведут к устойчивому синусовому ритму.

Врачи попробовали аденозин еще 2 раза, и каждый раз ритм восстанавливался до синусового, а затем возвращался к наджелудочковой тахикардии. Затем они попробовали электрическую кардиоверсию (это бессмысленно!). Оба раза ритм восстанавливался, а затем возвращался к тахикардии. Была проведена консультация кардиолога, который рекомендовал болюсное введение амиодарона и внутривенное его капельное введение. Это не дало эффекта.

После жидкости у этого у пациента все равно сохранялась гипотензия.

В этот момент я заступил на дежурство в отделении неотложной помощи. Моя практика такова: когда наджелудочковая тахикардия (НЖТ) рецидивирует, я сначала убеждаюсь, что восполнены запасы калия и магния, и если это не предотвращает рецидивы, и если функция левого желудочка хорошая, то я обычно ввожу блокатор атриовентрикулярного узла, действие которого будет сохраняться (аденозин и электричество быстро прекращают действовать). Это означает блокатор кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Когда я только начинал работать в отделении неотложной помощи, аденозина не было, и мы всегда назначали при СВТ верапамил. Он работает, и данные показывают, что он довольно безопасен (метаанализ показал 4% гипотензии против 1% при применении аденозина).

Блокаторы кальциевых каналов следует назначать только при хорошей функции левого желудочка! Они снижают сократительную способность и могут привести к шоку у пациента с плохой функцией левого желудочка.

Пациенту уже вводили амиодарон внутривенно капельно и болюсно. Поэтому я предложил сначала попробовать электрическую кардиоверсию, чтобы проверить, сможет ли амиодарон поддерживать синусовый ритм. У пациента восстановился синусовый ритм, но через несколько секунд снова возникла наджелудочковая тахикардия.

Поэтому мы отменили амиодарон. Мы начали инфузию фенилэфрина для предотвращения гипотензии перед введением блокаторов кальциевых каналов, которые могли бы усугубить гипотензию. Мы использовали фенилэфрин, чтобы избежать бета-стимуляции норадреналина – бета-стимуляция могла бы затруднить контроль над наджелудочковой тахикардией. После того, как артериальное давление повысилось до 105/70, мы ввели болюс дилтиазема (не верапамила, только потому что у нас его нет в наличии в отделении неотложной помощи), и произошло немедленное и устойчивое восстановление синусового ритма.

Синусовый ритм с частотой 66 ударов в минуту.

Также была начата инфузия дилтиазема.

Рентгенография грудной клетки подтвердила пневмонию. У пациента сохранялась гипотензия. Обратите внимание на отсутствие соответствующей рефлекторной синусовой тахикардии, как того хотелось бы (для улучшения сердечного выброса) и как ожидается (как это происходит при сепсисе с гипотензией). Эта относительная синусовая брадикардия, конечно же, обусловлена дилтиаземом, который замедляет синусовый ритм. Из-за этого пациенту продолжали требовать фенилэфрин для поддержания артериального давления.

В конечном итоге состояние пациента улучшилось.

Вот некоторые рекомендации по лечению наджелудочковой тахикардии. Затем посмотрите другие случаи ниже:

-----------------------------------

СВТ, резистентная к кардиоверсии или рецидивирующая после введения аденозина. Что делать?

• Магний 2 мг.
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем эффективны, см. дозировку ниже) - Только при хорошей функции левого желудочка!
• Амиодарон 150 мг болюсно плюс капельное введение.

• Блокаторы кальциевых каналов и дозировка:
• Верапамил вводят внутривенно со скоростью 2,5-5 мг/кг в течение 2 минут (в течение 3 минут у пожилых пациентов).
• После этого, если СВТ сохраняется и пациент переносит ее, через 15-30 минут вводят повторную дозу 5-10 мг/кг (0,15 мг/кг) внутривенно.
• Максимальная доза составляет 20-30 мг/кг или определяется гипотензией. После этого следует
• инфузия 0,005 мг/кг/мин.
• Дилтиазем вводят внутривенно в дозе 0,25 мг/кг в течение двух минут.
• После достижения положительного эффекта и при отсутствии значительных побочных эффектов, вызванных лекарственным препаратом, вводят последующую дозу 0,35 мг/кг внутривенно.

-----------------------------------

Здесь представлен случай, когда после введения магния восстановился синусовый ритм. Хороший обзор литературы здесь.

An apparent SVT that does not persistently correct with adenosine

Paroxysmal SVT (PSVT) that repeatedly recurs in spite of successful conversion with adenosine

======================================

Комментарий Кена Грауэрв, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Смитом, освещает ряд важных моментов, касающихся оценки и лечения реентри-ритмов суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Эти моменты включают следующее:

• Анамнез может быть информативным. У пациента в сегодняшнем случае ранее была фибрилляция предсердий (ФП), которая была успешно аблацирована. Как отмечают Ромеро и др. (Paroxysmal SVT (PSVT) that repeatedly recurs in spite of successful conversion with adenosine) — катетерная абляция ФП может предрасполагать к последующему развитию ритма СВТ (т.е. АВ-узловой реципрокной тахикардии, АВ-реципрокной тахикардии) путем изменения свойств проводящего пути, тем самым потенциально способствуя развитию и поддержанию цикла реципрокной тахикардии.

Легко упустить из виду основную закономерность сегодняшнего ритма. Например, когда вы впервые увидели сегодняшний ритм — подумали ли вы, что он регулярный?

• Как утверждает доктор Смит, сегодняшний ритм нерегулярен. Вместо этого — наблюдается регулярная нерегулярность в виде повторяющегося паттерна, в котором слегка более длинные интервалы R-R чередуются со слегка более короткими интервалами R-R (т.е. интервалы R-R на рисунке 1, начинающиеся с четных ударов, немного длиннее, чем интервалы R-R, начинающиеся с нечетных ударов).
• Даже без циркуля эту нерегулярность можно заметить, если на мгновение сосредоточиться на длинной полосе ритма отведения II, которая находится ниже 12-канальной ЭКГ на рисунке 1.
• Осознание того, что эта тахикардия с узким комплексом QRS (следовательно, наджелудочковая) имеет повторяющийся паттерн, немедленно сужает дифференциальный диагноз, исключая синусовую тахикардию и фибрилляцию предсердий.
• Трепетание предсердий и предсердная тахикардия также маловероятны — поскольку, хотя проводимость Венкебаха может быть связана с этими двумя ритмами наджелудочковой тахикардии, едва заметные изменения интервала R-R через одно сокращение при высокой частоте сердечных сокращений, показанные на рисунке 1, гораздо более типичны для реципрокной наджелудочковой тахикардии (либо АВ-узловой реципрокной тахикардии, либо АВ-реципрокной тахикардии).

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ — с предложенной мной лестничной диаграммой.

======================================

Есть ли предсердная активность?

• На рисунке 1 явно отсутствуют нормальные синусовые зубцы P. Однако наблюдается вариация сегмента ST от сокращения к сокращению, что, на мой взгляд, указывает на наличие скрытой предсердной активности.
• Я считаю, что паттерн чередующихся изменений сегмента ST лучше всего виден в отведении V3 (внутри синего прямоугольника на рисунке 1) — хотя этот паттерн не всегда наблюдается в других отведениях.
• В дополнение к этому признаку ретроградной предсердной проводимости — на рисунке 1 в ряде отведений наблюдается электрическая альтернация (т.е., чередование вариаций QRS-комплекса, лучше всего видимое в отведении V3, но также постоянно наблюдаемое в отведениях II, aVF; и в V4, V5, V6 в виде чередующейся амплитуды QRS).
• Как я подробно рассматриваю в сообщении Женщина 20 лет с обмороком (в разделе «Мои комментарии» внизу страницы) — наличие электрической альтернации увеличивает вероятность рееентри наджелудочкового ритма.

======================================

Механизм данного ритма

Почему же тогда мы наблюдаем чередование интервалов R-R при этом реентри наджелудочковом ритме?

• Против проводимости Венкебаха выступает отсутствие выпадения сокращения.
• Вместо этого я подозреваю, что наличие двух путей внутри атриовентрикулярного узла, каждый со своей скоростью ретроградной проводимости, является причиной сохранения чередующихся интервалов R-R в сегодняшнем ритме.
• Предложенная мной теоретическая лестничная диаграмма на рисунке 1 выше иллюстрирует один путь с немного более медленной ретроградной проводимостью (фиолетовые пунктирные линии), чередующийся со вторым путем с немного более быстрой ретроградной проводимостью (красные пунктирные линии).

======================================

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В ЛЕЧЕНИИ:

Приведенное выше обсуждение доктора Смита подчеркивает важность распознавания того, что сегодняшний ритм действительно является реципрокной наджелудочковой тахикардией.

• Был введен аденозин, который быстро купировал СВТ (как это почти всегда происходит при ритмах с реципрокной наджелудочковой тахикардией). Иногда этого достаточно. Однако в сегодняшнем случае ритм быстро вернулся к реципрокной наджелудочковой тахикардии.
• Мгновенное восстановление ритма после первой дозы аденозина убедительно подтверждает предположение, что это реципрокная наджелудочковая тахикардия (АВУРТ или АВРТ).
• Быстрое возвращение к реципрокной наджелудочковой тахикардии говорит о том, что ни повторные дозы аденозина, ни кардиоверсия не смогут поддерживать синусовый ритм. Вместо этого для поддержания синусового ритма потребуется препарат длительного действия (например, внутривенное введение дилтиазема в данном случае).

ЖЕМЧУЖИНА: Всегда записывайте ЭКГ с длинным отведением в течение 60-90 секунд после введения аденозина! Это потому, что события происходят быстро после введения аденозина, и ЛЕГКО пропустить важный факт того, что аденозин выполнил свою работу и восстановил синусовый ритм, если у вас нет бумажной записи, которую вы можете просмотреть.

• В противном случае, все «действие» закончится за секунды, и вы можете легко пропустить моментальное восстановление синусового ритма, потому что ваши глаза были прикованы к пациенту.
• В тот момент, когда мы видим, что аденозин выполнил свою задачу, но пациент немедленно вернулся к наджелудочковой тахикардии, мы понимаем, что пора прекратить введение аденозина и вместо этого использовать препарат длительного действия.

======================================