Что вы думаете об этой «желудочковой бигеминии»?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, с редакцией Мейерса: What do you think of this "Ventricular Bigeminy"?

Женщина 50 лет с сердечной недостаточностью в анамнезе, предшествующим инсультом, фибрилляцией предсердий, принимающей Эликвис, раком легких в стадии ремиссии и ХБП, поступила в отделение неотложной помощи для обследования из-за кашля и одышки. ЭКГ была записана в приемном и расшифрована как желудочковая бигеминия. Что думаете вы?

При первом просмотре ЭКГ я согласился с первоначальной интерпретацией. Затем Пенделл Мейерс порекомендовал мне еще раз взглянуть на морфологию комплексов QRS. Я решил, что мне первоначально нужно внимательно оценить полосу ритма, где перед каждым комплексом QRS отчетливо видны зубцы P.

Итак, какова морфология QRS ниже?

Увеличение единичного сокращения выделяет четкий зубец P с укороченным интервалом PR и смазанным восходящим сегментом зубца R. Я думаю, теперь легко увидеть, что QRS расширен из-за наличия проведения по дополнительному пути. В контексте нашей исходной ЭКГ у пациента наблюдается чередование проводимости через АВ-узел и через дополнительный путь — состояние, ранее описанное как альтернирующий WPW.[1]

Если мы посмотрим на предыдущую запись ЭКГ пациента, то увидим, что этот паттерн не нов:

Интересно, что на этой ЭКГ у пациента действительно присутствуют экстрасистолы, а также комплексы WPW. Если мы увеличим масштаб, то увидим комплекс QRS со смазанным подъемом и укороченным интервалом PR, ЖЭ без смазанности подъема зубца R, за которым следует еще один комплекс, проведенный по дополнительному пути.

Если мы увеличим отведение II, мы увидим отчетливую разницу между проведением по дополнительному пути и ЖЭ.

Здесь имеется зубец P с невнятным подъемом зубца R и укороченным интервалом PR. Обратите внимание, что перед последующим комплексом зубец P отсутствует и имеется более крутой подъем зубца R. Два комплекса имеют четко различную морфологию и соответственно разные зубцы T.

В конечном итоге у нашей пациентки было определено легкое обострение ХСН, и у нее был хороший диурез в ответ на внутривенное введение фуросемида. У нее никогда не было потребности в кислороде и не возникало тахиаритмий. Ей сообщили о ее дополнительном пути, который ранее не был диагностирован. У пациентки уже был установлен ИКД, и она была выписана домой с рекомендациями наблюдаться у кардиолога.

Уроки

Дополнительные пути могут проводить прерывисто. Кроме того, некоторые дополнительные пути могут проходить антероградно (от предсердий к желудочкам), ретроградно (от V к A) или в обе стороны. Существует большое разнообразие изменений комплекса QRS, наблюдаемого при WPW.

WPW может вызывать аномальную деполяризацию, которая вызывает аномальную реполяризацию, которая может как имитировать, так и скрывать признаки ишемии.

Другие случаи, связанные с WPW:

19-летняя девушка с паническими атаками. На предыдущей ЭКГ, как это часто бывает, патология была пропущена!

Я думал, что диагноз ЭКГ очевиден. Но многие этого не заметили. Рассказываю

WPW имитирует и маскирует острый ИМ

12-летний астматик с преходящей одышкой не реагирующей на альбутерол - почему?

«Скрытый WPW»

Интересно, что дельта-волну можно увидеть не всегда! Если дополнительный путь находится достаточно далеко от СА-узла, деполяризация из СА-узла может не достичь дополнительного пути к моменту деполяризации АВ-узла. Это приводит к отсутствию дельта-волны! Тем не менее, вы можете «раскрыть» дополнительный путь, снизив ЧСЖ у этих пациентов. Другой способ, которым WPW может быть скрыт, заключается в очень редком (~ 15% всех пациентов с WPW) только ретроградном проведении, при котором дополнительный путь проводит ТОЛЬКО ретроградно, что, очевидно, не показывает дельта-волну на ЭКГ при синусовом ритме, но все же предрасполагает пациента к повторным приступам тахикардии.

Случаи ФП с WPW:

Мужчина 47 лет с болью в животе и частотой пульса около 300 в минуту

Клинический сценарий диагностики - «нерегулярная тахикардия с широкими комплексами»

Тахикардия с широкими комплексами и что такое «скрытая проводимость»?

Ссылка:

1. Khouzam RN. Wolf-Parkinson-White alternans diagnosis unveiled by adenosine stress test. J Electrocardiol. 2010 Mar-Apr;43(2):144-5. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2009.09.002. Epub 2009 Sep 29. PMID: 19793587.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Распознавание WPW может быть сложной задачей. Это особенно верно в отдельных случаях перемежающегося преждевременного возбуждения, при котором проведение по ДПП (дополнительному проводящему пути) может очень напоминать желудочковую эктопию. Чтобы усилить вышеупомянутое интригующее обсуждение докторов. Николсон и Мейерс. Я сосредоточу свой комментарий на нескольких дополнительных моментах, чтобы облегчить это различие.

• Для ясности иллюстрации я выбрал последний сегмент полосы ритма в длинном отведении II из 2-й ЭКГ в 12 отведениях, показанной в сегодняшнем случае (рис. 1).

ВОПРОС:

• Чем отличается время появления комплексов № 6 и 8 (которые проводятся с преждевременным возбуждением) от аозникновения ЖЭ (= комплекс № 9)?

Рисунок 1: Чем отличается время возникновения комплексов № 6 и 8 (которые проводятся с преждевременным возбуждением) от времени появления ЖЭ (= комплекс № 9)?

ОТВЕТ:

Подчеркнем: оценка этой записи затруднена из-за синусовой аритмии и малой амплитуды зубца P.

• КРАСНЫЕ стрелки на этой записи расположены в начале синусового зубца P.
• Согласно докторам. Николсон и Мейерс - комплексы № 6 и № 8 распознаются как комплексы, проводимые с преждевременным возбуждением, потому что: i) Им предшествуют кажущиеся своевременными синусовые зубцы P; ii) интервал PR, предшествующий этим сокращениям, короткий; и, iii) комплекс QRS комплексов № 6 и 8 широкий с начальным размытием «характерной» дельта-волны.
• Напротив, комплекс № 9 возникает раньше, чем ожидалось, и комплексу № 9 не предшествует своевременный синусовый зубец P (т. е. БЕЛАЯ стрелка показывает приблизительно то место, где мы ожидаем возникновение следующего своевременного синусового зубца P - с небольшой зазубриной под этой стрелкой, возможно, представляющей окончание этого синусового зубца P).

Возможные ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ при диагностике:

Доктор Николсон и Мейерс подчеркивают, что разница между экстрасистолами и сокращениями из-за предвозбуждения на сегодняшней записи заключается в том, что экстрасистолам не предшествуют зубцы P, а в экстрасистолах отсутствует дельта-волна. Но могут быть оговорки, которые могут помешать этому различию.

• Комплексы WPW на сегодняшней записи чрезвычайно широки, и им предшествует очень короткий интервал PR. Таким образом, имеет место полное предвозбуждение (т. е. все импульсы проходятся антероградно по ДПП). Но может иметь место любой относительный процент проводимости через ДПП. Например, если проведение в основном ортодромное по нормальному пути АВ-узла, то QRS может быть не слишком расширен, а интервал PR может быть не так явно укорочен. Становится труднее распознать проведение WPW, когда относительная величина предвозбуждения меньше.
• У некоторых пациентов с WPW может проявляться Эффект Концертино, при котором может наблюдаться изменение относительной величины преждевременного возбуждения от комплекса к комплексу (АЛЦ: см. мой рисунок 2 и пояснение к нему). Это постоянное изменение интервала PR и морфологии QRS может усложнить различие между проводимостью WPW и ЖЭ.
• Даже при значительном преждевременном возбуждении дельта-волны не всегда очевидны и не всегда присутствуют во всех отведениях.
• Начальное размытие комплекса QRS можно увидеть и при желудочковых сокращениях. В конце концов, экстрасистолы происходят из любого места внутри желудочков. Когда место возникновения ЖЭ удалено от проводящей ткани и/или близко к «рубцу» — может наблюдаться задержка в виде начальной невнятности комплекса QRS.
• Не все ЖЭ возникают «в начале» цикла. Вместо этого некоторые ЖЭ являются «конечно-диастолическими» и могут возникать так поздно в сердечном цикле, что им фактически предшествуют своевременные синусовые зубцы P.

Рисунок 2. Полоса ритма ЭКГ 19-летнего подростка. 2 КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2 указывают на тонкое, но реальное снижение отрицательной дельта-волны, которая периодически присутствует в разной степени в отведении II! Комплексы № 4, 5 и 6 во II отведении, по-видимому, проводятся нормально. Начиная с комплексов № 7 и 8, развивается небольшой и узкий зубец q. В течение следующих нескольких сокращений этот зубец q углубляется и расширяется, в конечном итоге развивая тонкий наклон вниз к концу зубца P для последних нескольких сокращений этой записи. Эффект похож на картину соединения PR, выделенного КРАСНЫМИ стрелками в начале записи. Хотя эти тонкие изменения легко не заметить (сначала и я их пропустил!), они безошибочно различимы у этого 19-летнего подростка, у которого диагностирована WPW, когда вы сравниваете нормальную проводимость (комплексы № 4, 5, 6) с картиной PQ-перехода в начало и конце этой записи. Таким образом, после первых 3 комплексов, которые проводятся по ДПП (добавочный путь) — мы видим несколько нормально проводимых комплексов (комплексы № 4, 5, 6) — и затем прогрессирующее укорочение интервала PR с соответствующим расширением комплекса QRS в виде дельта-волны снова развивается после середины этой длинной полосы ритма II отведения. Этот циклический паттерн с постепенным изменением относительной величины преждевременного возбуждения, который мы наблюдаем здесь у этого пациента с недавно диагностированным WPW, известен как эффект Концертино [АЛЦ].

ПРИЗНАНИЕ: Как объяснил д-р. Николсон и Мейерс — в сегодняшнем случае нет никаких сомнений в различии между проводимостью WPW и ЖЭ! Но иногда (несмотря на то, что я знаю обо всех вышеперечисленных возможных предостережениях) я все еще обнаруживаю, что у меня проблемы с расширенными комплексами, которые делают меня неуверенным в том, имеет ли место преждевременное возбуждение или желудочковая эктопия.