19-летняя девушка с паническими атаками. На предыдущей ЭКГ, как это часто бывает, патология была пропущена!

У этой молодой женщины периодически возникали приступы паники, сопровождающиеся болью в груди и одышкой. В остальном она была здорова, за исключением приступа холецистита и холецистэктомии в анамнезе годом ранее.

Я осмотрел ее в приемном и назначил ЭКГ:

Что вы думаете? Как я это описал?

Имеется короткий интервал PR. Глаз мгновенно выхватывает депрессию ST и инверсию зубца T в нескольких отведениях. Но, как я уже недавно сообщал (Я думал, что диагноз ЭКГ очевиден. Но многие этого не заметили. Рассказываю). Когда имеются отклонения ST-T, нужно оценивать весь PQRST и искать возможные причины того, что ST-T является ВТОРИЧНЫМ по отношению к нарушениям PQRS.

Нарушения реполяризации могут быть полностью вызваны нарушениями деполяризации.

Опять же, в этом случае, помимо депрессии ST и инверсии зубца T в нескольких отведениях, имеется короткий интервал PR и необычная дельта-волна в нескольких отведениях. В V1 имеется большой зубец R с морфологией желудочкового комплекса в виде RSr'. Это еще один случай WPW.

WPW полностью объясняет симптомы пациента, поскольку WPW тесно связан с эпизодами СВТ (или АВРТ) (потому что он собственно и является их причиной).

Более детальная информация: где локализуется дополнительный проводящий путь? RSr' в V1 аналогичен БПНПГ и указывает на то, что дополнительный путь находится слева, а ЭДС направлена вправо. Зубцы R положительны по всей прекордиальной области, что указывает на возможное заднее вхождение дополнительного пути. Электрическая ось направлена вниз, что указывает на то, что проводящий путь попадает в левый желудочек вверху. Таким образом, можно было бы ожидать, что ДПП локализуется в задне-верхней части левого желудочка.

В базе была предыдущая ЭКГ, записанная во время холецистита:

Интерпретация, данная как компьютером, так и врачом была следующей:

• СИНУСОВЫЙ РИТМ С КОРОТКИМ ИНТЕРВАЛОМ PR
• ВОЗМОЖНОЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ПО ТИПУ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ [RSR (QR) В V1/V2]

Но эти находки диагностируют WPW, поэтому диагноз был пропущен как компьютером, так и врачом, который внимательно смотрел эту же ЭКГ.

Пациентка была проконсультирована электрофизиологом, и ей для подтверждения тахикардии установили компактный монитор Zio.

Монитор Zio

СВТ - частая причина панических атак, и СВТ часто ошибочно принимают за паническую атаку.

Lessmeier et al. провели ретроспективный опрос 107 пациентов с рецидивирующей пароксизмальной СВТ и обнаружили, что у 67% имелись симптомы, соответствующие критериям DSM-IV для панического расстройства. Только 48 (45%) пациентам был первоначально поставлен правильный диагноз; у 55% нарушение не диагностировалось в среднем 3,3 года после первоначального обращения, включая 13 пациентов с явным предвозбуждением на ЭКГ покоя. Первоначально врачи связывали симптомы с «паникой, тревогой или стрессом» у половины этих пациентов, причем женщины чаще, чем мужчины, связывали симптомы с психиатрическими причинами (65% против 32%; P <0,04).

Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med. 1997;157(5):537-543.