WPW имитирует и маскирует острый ИМ

Это сообщение было вдохновлено моим учеником по имени Харви Пенделл Мейерс, который чертовски много знает об ЭКГ (оригинал - см. WPW mimicking and obscuring acute MI).Он отправил случай 5, который вдохновил весь этот пост.

WPW приводит к аномальной деполяризации через дополнительный проводящий путь (тракт), проявляющуюся в виде дельта-волны. И, как и другие изменения ЭКГ при аномальной деполяризации (ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ, Бругада, гиперкалиемия и другие), также формируется аномальная реполяризация. «Вторичные нарушения реполяризации». (Не первичные, то есть при нормальном QRS, но реполяризация нарушается, как, например, при ишемии).

Ниже приведены 5 случаев:
Случаи 1-3 относятся к WPW с вторичными нарушениями реполяризации, которые могут имитировать старый или острый ИМ.
В случае 4 показан базовый WPW с сопутствующим ИМ.
Случай 5 - это случай, когда WPW скрывает острый ИМ.

Случай 1

WPW имитирует старый нижний с острым задним ИМ. Обратите внимание, что имеются зубцы Q во II, III, aVF и что зубцы T в этих отведениях положительные.
В исследовании с участием 50 пациентов с нижними зубцами Q из-за WPW у 47 был положительный зубец T. Автор, Эри Голдбергер, предполагает, что при наличии дельта-волны и зубца Q зубец T должен быть дискордантным (в противоположную стророну от зубца Q), как в данном случае, или, по крайней мере, изоэлектрическим. Он предполагает, что если он конкордантный, то следует заподозрить нижний инфаркт. Соответственно, боковые QRS и зубец T также должны быть дискордантными.

Случай 2

WPW у пациента с аномалией Эбштейна (после конверсии фибрилляции при WPW) очень похож на БЛНПГ с передним ИМпST, но также с конкордантными зубцами Т в нижних и боковых отведениях. Здесь нет определенного зубца Q, поэтому нельзя применять правило Голдбергера. Тем не менее, интересно отметить, что в отведениях от конечностей QRS и зубцы T конкордантны, тогда как в прекардиальных отведениях они дискордантны.

Кроме исследования нижних зубцов Q и их значения для диагностики нижнего ИМ, мне не известны другие исследования, оценивающие это явление. Я не уверен, что в WPW есть предсказуемая закономерность. Комплекс QRS и ST-T в норме конкордантен или дискордантен? Не уверен.

АЛЦ: Дис- или конкордантность QRS-T зависит от массы факторов, например, от степени расширения QRS, соотношения объема миокарда, деполяризовавшегося по АВ-системе и дополнительному пути, одного или нескольких дополнительных проводящих путей. Пока четких рекомендаций, насколько я знаю, не существует.

Случай 3

Передняя элевация ST возникает из-за WPW, а не из-за переднего ИМпST. Это действительно похоже на БЛНПГ. Все диффузное нарушения реполяризации происходят из-за WPW. Сегменты ST здесь, как правило, дискордантны, а зубцы T - конкордантны.

Случай 4

ЭКГ 1. Исходная ЭКГ пациента с WPW.

В данном случае есть глубокие зубцы Q в нижних отведениях с некоторой минимальной элевацией ST и реципрокной депрессией в aVL. Зубцы T инвертированы, что указывает на старый ИМ?

2-я ЭКГ. У пациента, представленного выше, появилась боль в груди, и ему была записана следующая ЭКГ:

У кого-то может возникнуть соблазн приписать элевацию ST во II, III, aVF и реципрокную депрессию ST в I и aVL, а также депрессию ST в V2 наличию WPW. Но для WPW это чрезмерное отклонение ST. Это нижний и задний ИМпST, наслоившиеся на WPW. Наличие старой ЭКГ (приведенной выше) упрощает диагностику острого нижнего и заднего ИМпST.

Теперь вы готовы к Случаю 5. Пациент, у которого возникла боль в груди в 4:00, поступает в отделение неотложной помощи в 05:19.

Случай 5

ЭКГ 1 (05:19)

Ясно, что имеется WPW с коротким интервалом PR и дельта-волнами. В III и aVF имеются глубокие зубцы QS (отрицательные дельта-волны) с конкордантными зубцами T. Зубцы T положительны в I и aVL. Имеется ли старый или новый нижний ИМ? Депрессия ST в V3-V6. В V4-V6 есть неспецифические изменения ST и T. Все это из-за WPW или что-то за ним скрывается?

ЭКГ 2 (05:43)

Минимальные изменения.

На мой взгляд, ни одна из этих ЭКГ явно не указывает на ишемию, потому что WPW часто может имитировать ишемию. Однако, возможно, просто из-за тревожных симптомов или, возможно, потому, что они не знали, что эти изменения реполяризации ST-T могут полностью быть вызваны WPW, врачи выполнили ангиограмму, которая показала 95% стеноз первой диагональной артерии с потоком TIMI 2. Стеноз был стентирован.

ЭКГ после реперфузии, 13:30

Ряд зубцов T теперь сглажены или инвертированы с момента последней ЭКГ.

День 2

(На второй день тропонин I достиг пика 31,38 нг/мл).

Нижние зубцы T теперь явно положительные, боковые зубцы T явно инвертированы. Таким образом, эти дискордантные зубцы T в III и aVF, а также I и aVL кажутся нормальными дискордантными зубцами T, которые обнаруживаются при наличии нижних зубцов Q из-за WPW. Похоже, это случай псевдонормализации зубцов T, но это не настоящая псевдонормализация, потому что это происходит не из-за повторной окклюзии, а из-за реперфузии. Другими словами, после реперфузии векторы зубцов T находятся в ожидаемом для WPW направлении, а не инвертированы относительно нормального, как это обычно бывает при реперфузии.

День 3, после абляции добавочного пути:

QRS нормализован, за исключением зубцов Q в I и aVL (из-за перенесенного в этом случае бокового ОИМ). Интересно, что зубцы T инвертированы в III и aVF, но не в I и aVL; то есть, очевидно, нет боковых реперфузионных зубцов T. Есть большие зубцы T в V2 и V3, которые могут представлять собой зубцы T задней реперфузии (или раннюю реперфузию, но без сравнения с предыдущей ЭКГ без WPW, это сомнительно).

Баллы обучения

1. WPW изменяет деполяризацию и реполяризацию и может имитировать и скрывать острый ИМ.
2. При WPW с нижними зубцами Q зубец T обычно положительный (дискордантный).
3. При WPW с нижними зубцами Q конкордантный зубец T должен вызывать подозрение на ИМ, старый или новый.
4. Я не уверен, существуют ли другие правила кон- и дискордантности которые могут помочь в расшифровке ишемии при наличии WPW.