Тахикардия с широкими комплексами и что такое «скрытая проводимость»?

Пока Стив молчит, можно продолжить дискуссию в виде статьи, упоминаемой в предыдущем сообщении. Оригинал: Wide Complex Tachycardia, and What is "Concealed Conduction?"

В целом здоровая женщина 20-ти лет без значимого анамнеза поступила с жалобой на тахикардию. У нее возникло учащенное сердцебиение и она позвонила в службу экстренной помощи. Догоспитальные записи ритма показали ЧСС не менее 200 (недоступны) и медики ввели аденозин в дозах 6 и 12 мг без эффекта. Она была стабильной, без боли в груди, одышки, гипотензии или признаков шока.

Вот начальная ЭКГ при поступлении:

Какой диагноз (патогномоничный)? Смотри ниже.
(Компьютер неправильно оценил изменения как *** Острый ИМ ***)

1. Ритм нерегулярно-нерегулярный и это фибрилляция предсердий.
2. Комплексы широкие (так что можно подумать о фибрилляции предсердий с аберрантностью, и в этом случае вы должны увидеть картину БПНПГ или БЛНПГ, которых там нет).
3. Очень быстро (200 в минуту)
4. Самый короткий интервал R-R (между комплексами 12 и 13) составляет около 0,24 с (очень короткий).
5. Комплексы выглядят причудливо и разнообразно. Они не однородны, как это было бы при простой аберрации. Таким образом, они представляют собой по-разному предварительно возбужденный миокард желудочков.

Это фибрилляция предсердий при наличии WPW и представляет собой опасный ритм, который может перерасти в фибрилляцию желудочков. Это более вероятно, если врачи назначат препараты, блокирующие атриовентрикулярный узел, включая аденозин (так что медикам повезло, что они не усугубили ситуацию), но особенно блокаторы кальциевых каналов.

Впервые об этом сообщили при применении верапамила (блокатора кальциевых каналов), который фактически увеличивает проводимость по дополнительному пути, увеличивает частоту сердечных сокращений и часто приводит к фибрилляции желудочков.

АЛЦ: кстати, следует бояться и амиодарона из-за блокады АВ-узла.

В этом сообщении Смита есть еще один пример этого ритма.

Как вести такого пациента? С ФП можно справиться с помощью лекарств, преобразующих фибрилляцию предсердий в синусовый ритм, таких как прокаинамид или ибутилид (и другие), но когда у вас широкие комплексы очень быстрой тахикардии, лучше всего использовать электрическую кардиоверсию. Это самый безопасный способ избавить вас от необходимости ставить точный диагноз. Если вы можете управлять процедурной седацией, что очень просто в случае кардиоверсии, потому что вам нужны всего несколько секунд седации и амнезии, то кардиоверсия - самый безопасный метод.

Даже в отделении неотложной помощи такая картина почти всегда расценивается не как фибрилляция предсердий с предвозбуждением, а как фибрилляция предсердий с аберрантностью, что и произошло. В данном случае это были очень умные и очень опытные врачи, но любой может сделать поспешное заключение, за которым последует преждевременное прекращение дифференциальной диагностики (это еще одна причина, по которой электричество является самым безопасным - вам не нужен правильный диагноз).

Далее врачи назначили пациенту сначала дилтиазем, а затем эсмолол, без какого-либо нежелательных явлений, но и с небольшим положительным эффектом. Им повезло, что они не усугубили ситуацию. Любой из этих препаратов, но особенно дилтиазем, мог вызвать фибрилляцию желудочков. Блокада АВ-узла особенно опасна, когда самый короткий интервал R-R составляет менее 0,25 с (как здесь), и особенно, если менее 0,220 с. Как я уже упоминул выше, аденозин тоже противопоказан.

После введения эсмолола у пациента спонтанно восстановился синусовый ритм и была записана следующая ЭКГ:

Синусовый ритм с коротким интервалом PR и большими дельта-волнами лучше всего проявляется в прекардиальных отведениях и подтверждает синдром предвозбуждения Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) по дополнительному пути. В зависимости от собственной оси могут быть положительные, отрицательные или изоэлектрические дельта-волны. WPW может сильно изменить как деполяризацию (в данном случае с большими положительными зубцами R в правых прекардиальных отведениях, потому что дополнительный путь является левосторонним, деполяризуя желудочек слева направо), так и реполяризацию (см. Этот случай имитации острого инфаркта миокарда из-за WPW -WPW mimicking and obscuring acute MI).

Продолжение и что такое «Скрытая проводимость»?

Ее амбулаторные материалы рассказали 3 предыдущих госпитализациях по поводу сердцебиения и во всех случаях ЭКГ интерпретировалась как нормальная. Вот одна из них:

Есть очень «тонкие» дельта-волны, которые не были замечены компьютерным алгоритмом или врачом-функционалистом. Компьютер оценил продолжительность  QRS в 106 мс, что является погранично длинным из-за этих тонких дельта-волн. Интервал PR является нормальным, потому что дельта-волны практически минимальны.

Отсутствие дельта-волн иногда называют скрытой проводимостью. В данном случае она почти скрыта. Иными словами, наличие дополнительного пути не очевидно (по крайней мере, для большинства специалистов) на базальной ЭКГ. (Бывают ситуации, когда она действительно скрыта, а дельта-волн нет даже в ретроспективе). Важно знать о скрытой проводимости, чтобы, если вы подозреваете, что WPW является причиной тахикардии, которая теперь разрешилась, вы не исключали диагноз по нормальной исходной ЭКГ.

Существует два механизма скрытой проводимости:

1. Проводимость по дополнительному пути только ретроградная (механизм неясен).
2. Импульс достигает атриовентрикулярного узла и проникает в желудочки, прежде чем попадает в дополнительный путь и проходит через него.

В этом случае применим второй механизм: посмотрите на первые две ЭКГ выше (с аномальной проводимостью). Обратите внимание, что зубец R в V1 очень большой, как и при БПНПГ. Это связано с тем, что импульс идет по левому боковому обходному тракту, а затем проходит через миокард слева направо, что приводит к появлению большого зубца R в V1. Таким образом, обходной тракт (дополнительный путь) проходит слева от левого предсердия, что далеко от синусового узла (правая часть правого предсердия). Когда атриовентрикулярный узел проводит быстро (например, при тревоге, низком тонусе блуждающего нерва, высоком уровне катехоламинов и т. д, нет (или минимальная) дельта-волны. С другой стороны, если проводимость в АВ-узле медленная, то дельта-волны будут очевидны.

Однако даже при WPW со скрытой проводимостью дополнительный путь всегда доступен, чтобы вызвать проблемы!

При обоих типах скрытой проводимости это может привести к ортодромной реципрокной суправентрикулярной тахикардии (реципрокной вниз через АВ-узел и вверх через обходной тракт), и ее нельзя отличить от интранодальной реципрокной (стандартной) СВТ на поверхностной ЭКГ.

При втором типе скрытой проводимости это может привести к трем аномальным ритмам: во-первых, может быть ортодромная re-entry реципрокная тахикардия. Во-вторых, также может быть антидромная re-entry реципрокная тахикардия (обычная тахикардия с широкими комплексами). И в-третьих, если разовьется фибрилляция предсердий, то она проявится в виде такой опасной тахикардии с широкими комплексами

Почему на постконверсионной ЭКГ не было скрытой проводимости? Потому что АВ-узел был заблокирован дилтиаземом, и путь вниз по АВ-узлу был медленным.

Вот объяснение скрытой проводимости, цитируемое по UpToDate:

«Минимальное преждевременное возбуждение при WPW - Предвозбуждение и дельта-волны могут не проявляться при синусовом ритме у пациентов с WPW, у которых левосторонний обходной путь является антеградным путем для проведения; в этой ситуации время, за которое предсердный импульс достигает предсердия, проведение по дополнительного пути длится дольше, чем время, необходимое для достижения атриовентрикулярного узла. Наличие перегородочного зубца Q в отведении V6 на поверхностной электрокардиограмме полезно для исключения минимального преждевременного возбуждения с высокой степенью надежности [25]. Когда есть неопределенность в отношении предвозбуждения желудочков, можно выполнять вагусные маневры или вводить внутривенный аденозин, чтобы вызвать временную блокаду АВ-узла.

«ЭКГ с усредненным сигналом зубца P также может помочь в выявлении скрытого левостороннего дополнительного пути. В одной серии такой обходной тракт был связан с более продолжительной длительностью фильтрованного зубца P (132 против 119 миллисекунд в контрольной группе или у пациентов с атриовентрикулярной возвратной тахикардией) [26].

Кроме того, дельта-волны не наблюдаются при таких формах предвозбуждения без WPW, как волокна Махайма или Джеймса, поскольку эти пути заканчиваются в проводящей системе или в миокарде желудочков рядом с проводящей системой. Большинство тахикардий Махайма, например, возникают из-за предсердно-фасцикулярных проводящих путей («Тахикардия при наличии предсердно-фасцикулярных волокон («Махайма»).

«Интервал PR - поскольку импульс обходит АВ-узел, предварительно возбужденный интервал PR часто короче, чем то, что можно было бы считать нормальным; однако он не может быть ненормально коротким в абсолютном смысле [27]. Степень укорочения интервала PR и степень расширения интервала QRS зависит от нескольких факторов:

• Баланс между временем антеградной проводимости и рефрактерным периодом дополнительного пути и нормального АВ-узла/системы Гиса-Пуркинье; на проводящие свойства обоих по-разному влияет вегетативная нервная система.
• Точка входа обходного АВ-тракта в предсердии.
• Место возникновения предсердного импульса.
• Время межпредсердной проводимости
• Рефрактерность предсердий.

«Из-за этих факторов преждевременное возбуждение может быть менее явным во время синусовой тахикардии, когда время проведения АВ-узла невелико из-за повышенного симпатического тонуса и пониженного тонуса блуждающего нерва. Кроме того, как упоминалось выше, обходной АВ тракт пересекает АВ бороздку латерально слева может привести к неявному преждевременному возбуждению и минимальному сокращению интервала PR при синусовом ритме из-за большего межпредсердного расстояния, необходимого для распространения импульса от синусового узла до левого предсердия и по обходному пути».