Тахикардия с широкими комплексами и что такое латентная проводимость и «скрытая проводимость»?

Оригинал: Wide Complex Tachycardia, and What is Latent Conduction and "Concealed Conduction?"

В целом здоровая женщина 20 лет без анамнеза поступила с тахикардией. У нее было учащенное сердцебиение, и она позвонила в «скорую». Догоспитальная оценка ритма показала частоту не менее 200 (ЭУГ недоступны), и медики дали аденозин в дозах 6 мг и 12 мг без эффекта. Она была стабильной, без боли в груди или одышки, без гипотензии или признаков шока.

Вот ее исходная ЭКГ при поступлении:

Какой диагноз (картина весьма патогномонична)? Смотри ниже.
(Компьютер неправильно прочитал эту ЭКГ как ***Острый ИМ***)

1. Ритм нерегулярный, следовательно, это мерцательная аритмия.
2. Комплексы широкие (поэтому можно подумать о мерцательной аритмии с аберрацией, и в этом случае вы должны увидеть паттерн БПНПГ или БЛНПГ, которого там нет)
3. Это очень высокая частота (200 в минуту)
4. Самый короткий интервал R-R (между комплексами 12 и 13) около 240 мс (очень короткий)
5. Комплексы выглядят причудливо и многообразно. Они неоднородны, как это было бы при простой аберрации. Таким образом, они представляют собой вариабельный предварительно возбужденный миокард желудочков.

Это фибрилляция предсердий на фоне WPW, опасный ритм, который может переродиться в фибрилляцию желудочков. Вероятность дегенерации возрастает, если врачи назначают препараты, блокирующие АВ-узел, в том числе аденозин (поэтому врачам повезло, что они не ухудшили ситуацию), но особенно блокаторы кальциевых каналов.

Впервые об этом было сообщено в связи с верапамилом (блокатором кальциевых каналов), который фактически увеличивает проводимость по дополнительным путям, увеличивая частоту сердечных сокращений и часто приводя к фибрилляции желудочков.

АЛЦ: кстати, следует бояться и аденозина из-за его эффектов блокады АВ-узла. Кен Грауер в своем блоге когда-то написал (http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2020/05/a-young-woman-with-regular -narrow.html): «АДЕНОЗИН НЕ ВСЕГДА благоприятен. Аденозин может сократить рефрактерный период миокарда предсердий, что может вызвать ФП у предрасположенных людей. По этой причине у пациентов с известным WPW следует использовать аденозин с осторожностью, учитывая теоретическую возможность индукции ФП (что может иметь серьезные последствия у пациента с дополнительными путями)».

Вот еще один пример этого ритма:

Как вести эту пациентку? Тахикардию можно контролировать с помощью лекарств, которые преобразуют мерцательную аритмию в синусовую, таких как прокаинамид или ибутилид (и другие), но при наличии очень быстрой тахикардии с широким комплексом лучше всего использовать электрическую кардиоверсию. Это наиболее безопасно и избавляет вас от необходимости ставить точный диагноз. Пока вы можете управлять процедурной седацией, что очень легко в случае кардиоверсии, потому что вам нужны всего секунды седации и амнезии, тогда кардиоверсия является самым безопасным методом.

Даже в отделении неотложной терапии картина была распознана не как фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением, а как фибрилляция предсердий с аберрацией. Это были очень умные и очень опытные врачи, но любой может сделать поспешную оценку с последующим преждевременным «закрытием темы» (это еще одна причина, почему электричество является самым безопасным - вам не нужно иметь правильный диагноз).

Впоследствии врачи дали пациенту сначала дилтиазем, а затем эсмолол, без каких-либо побочных эффектов, но также с небольшим положительным эффектом. Им повезло, что они не усугубили ситуацию. Любое из этих лекарств, но особенно дилтиазем, могло привести к фибрилляции желудочков. Блокада АВ-узла особенно опасна, когда самый короткий интервал R-R составляет менее 250 мс (как здесь), и особенно если он менее 220 мс. Как я уже говорил выше, аденозин тоже противопоказан.

После повторного введения эсмолола ритм у пациентки спонтанно преобразовался в нормальный синусовый ритм и была записана следующая ЭКГ:

Синусовый ритм с коротким интервалом PR и большими дельта-волнами лучше всего видимыми в прекардиальных отведениях, что подтверждает синдром преждевременного возбуждения Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) по дополнительному пути. Дельта-волны могут быть положительные, отрицательные или изоэлектрические в зависимости от их собственной оси. WPW может сильно изменить как деполяризацию (в данном случае с большими положительными зубцами R в правых прекардиальных отведениях, потому что дополнительный путь является левосторонним, деполяризуя желудочек слева направо), так и реполяризацию.

Продолжение, а что такое «скрытая проводимость»?

Теперь я знаю, что это должно называться «латентным WPW», поскольку мы знаем, что дополнительный путь может проходить в антероградном направлении. Скрытая проводимость – это когда дополнительный путь проводит только в ретроградном направлении и, таким образом, может привести к ортодромной АВРТ, но не к широким комплексам предвозбуждения.

В ее карте были данные о 3-х предыдущих визита по поводу сердцебиения, и во всех случаях ЭКГ была интерпретирована как нормальная. Вот одна из них:

Есть очень тонкие дельта-волны, которые не были замечены ни компьютерным алгоритмом, ни лечащим врачом. Компьютер показал продолжительность QRS 106 мс, что является пограничной продолжительностью QRS из-за этих тонких дельта-волн. Интервал PR нормальный, потому что дельта-волны минимальны.

Когда дельта-волна отсутствует, ситуацию иногда называют скрытым WPW. В этом случае он почти скрыт. Другими словами, наличие дополнительного пути неочевидно (по крайней мере, для большинства наблюдателей) на исходной поверхностной ЭКГ. (Бывают моменты, когда WPW действительно скрыт, и дельта-волн нет даже в ретроспективе). Важно знать о скрытой проводимости, чтобы, если вы подозреваете WPW как причину тахикардии, которая в настоящее время разрешилась, вы не исключили диагноз по нормальной исходной ЭКГ.

Различают два механизма скрытого проведения:

1. Проведение по дополнительному пути только ретроградное (механизм неясен)
2. Импульс достигает АВ-узла и проходит к желудочкам до того, как он достигнет и пройдет через дополнительный путь.

В этом случае работает второй механизм: посмотрите на первые две ЭКГ выше (с аномальной проводимостью). Обратите внимание, что зубец R в V1 очень большой, как и при БПНПГ. Это связано с тем, что импульс идет вниз по левому боковому обходному пути, а затем проходит через миокард слева направо, что приводит к большому зубцу R в V1. Таким образом, обходной путь (добавочный путь) находится слева латерально от левого предсердия, что далеко от синусового узла (правая часть правого предсердия). Когда атриовентрикулярный узел проводит быстро (например, при тревоге, низком тонусе блуждающего нерва, высоком уровне катехоламинов и т. д.), импульс проходит через атриовентрикулярный узел и через систему Пуркинье, прежде чем пройти по дополнительному пути и, следовательно, дельта-волна отсутствует (или минимальна). С другой стороны, если скорость проведения АВ-узла медленнее, то дельта-волны будут очевидны.

Однако даже при WPW со скрытой проводимостью дополнительный путь всегда доступен, чтобы вызвать проблемы!

При обоих типах скрытого проведения это может привести к ортодромной реципрокной суправентрикулярной тахикардии (реентри вниз через АВ-узел и вверх через обходной путь), и ее нельзя отличить от внутриузловой реципрокной (обычной) СВТ на поверхностной ЭКГ.

При втором типе скрытого проведения это может привести к трем аномальным ритмам: во-первых, это может быть ортодромная реципрокная реентри тахикардия. Во-вторых, также может быть антидромная реципрокная реципрокная тахикардия (которая представляет собой регулярную тахикардию с широкими комплексами). И в-третьих, если разовьется мерцательная аритмия, то она проявится в виде этой опасной тахикардии с широкими комплексами.

Почему у нее не было скрытого проведения на ЭКГ после восстановления синусового ритма? Потому что у нее вызвали медикаментозную блокаду АВ-узла дилтиаземом, и путь вниз по АВ-узлу был медленнее, чем по ДПП.

АЛЦ: Существует мнение о возможности назначения блокаторов кальциевых каналов (т.е. верапамила) пациентам с подозрением на скрытый ДПП (пациенты, которые сообщают о частом сердцебиении, которые имеют короткий интервал PR) в качестве диагностической проблемы. Потенциально, это может быть неплохим способом выявить дельта-волны.

Вот объяснение скрытого проведения, приведенное UpToDate:

«Минимальное» предвозбуждение при WPW. Предвозбуждение и дельта-волны могут быть незаметны при синусовом ритме у пациентов с WPW, у которых антеградный путь проведения — левосторонний дополнительный проводящий путь. Проведение по дополнительному пути дольше, чем время проведения по АВ-узлу. Наличие перегородочного зубца Q в отведении V6 поверхностной электрокардиограммы полезно для исключения минимального предвозбуждения с высокой степенью надежности. При наличии неопределенности в отношении наличия преждевременного возбуждения желудочков можно выполнить вагусные маневры или ввести внутривенно аденозин, чтобы вызвать преходящую блокаду АВ-узла.

«ЭКГ с усреднением сигнала зубца P» также может помочь в выявлении скрытого левостороннего дополнительного пути. В одной серии такой обходной путь был связан с большей продолжительностью отфильтрованного зубца P (132 против 119 миллисекунд в контрольной группе или у пациентов с АВ-узловой реципрокной тахикардией).

«Кроме того, дельта-волны не наблюдаются при не-WPW формах преждевременного возбуждения, таких как волокна Махайма или Джемса, поскольку эти пути заканчиваются в проводящей системе или в миокарде желудочков рядом с проводящей системой». Большинство тахикардий Махайма, например, обусловлены атриофасцикулярными путями.

Интервал PR. Поскольку импульс обходит АВ-узел, интервал PR при предввозбуждении часто короче, чем считается нормальным; однако он может не быть аномально коротким в абсолютном смысле. Степень укорочения интервала PR и степень увеличения продолжительности QRS зависит от нескольких факторов:

• Баланс между временем антеградной проводимости и рефрактерным периодом дополнительного пути и нормального АВ-узла/системы Гиса-Пуркинье; проводящие свойства обоих по-разному зависят от вегетативной нервной системы.
• Места начала ДПП в предсердии.
• Место возникновения предсердного импульса.
• Время межпредсердной проводимости
• Предсердная рефрактерности.

«Из-за этих факторов преждевременное возбуждение может быть менее выраженным при синусовой тахикардии, когда время проведения по АВ-узлу короткое из-за повышенного симпатического тонуса и сниженного тонуса блуждающего нерва. Кроме того, как упоминалось выше, атриовентрикулярный обходной путь, пересекающий атриовентрикулярную борозду в левой латеральной области, может приводить к невидимому преждевременному возбуждению и минимальному укорочению интервала PR при синусовом ритме из-за большего межпредсердного расстояния, необходимого для распространения импульса от синусового узла до точки выхода ДПП из предсердия».