Одышка, блокада правой ножки и элевация ST

Оригинал - см. здесь.

Случай 1

Пожилой мужчина вызвал скорую из-за остро возникших одышки и рвоты. Скорая зафиксировала частоту сердечных сокращений до 180 и пониженное насыщение кислорода (sPO₂ около 80).

Была записана догоспитальная ЭКГ 12 отведений:

ЭКГ пациента.

• Имеется фибрилляция предсердий (нерегулярные волны f) с быстрым ритмом желудочков.
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса.
• Имеется элевация ST в V2-V5.

Является ли находка острым ИМпST??

При поступлении была записана эта ЭКГ:

ЭКГ при поступлении. 

• Мерцательная аритмия с комплексами RVR.
• Элевация ST в V2-V5.

Является ли это острым ИМпST?

Обратите внимание на хорошо сформированные Q в отведениях с подъемом ST! Это наводит на мысль о старом инфаркте миокарда.

Комментарий: Старый ИМ с постоянной элевацией ST, иначе известный как морфология «аневризмы ЛЖ», как правило, имеет QS (глубокий S без последующего R). Но БПНПГ изменяет последовательность активации желудочков таким образом, что волна деполяризации заканчивается справа. Таким образом появляется зубец R, который бы в противном случае отсутствовал в правых грудных отведениях.

Обычно БПНПГ приводит к появлению комплекса RSR'. Но из-за старого инфаркта миокарда, начальный зубец r сглажен и остается один комплекс QR. Это может быть и при остром ИМпST с БПНПГ, но может вызывать подозрение на аневризму левого желудочка.

АЛЦ

Один из ключей к оценке изменений ЭКГ, которые могут быть или не быть замечены в связи с блокадами ножек пучка Гиса — это помнить, что в нормальных условиях после того, как импульс достигает АВ-узла, он сначала проходит по ЛЕВОЙ стороне перегородки. В результате деполяризация перегородки в норме распространяется слева направо. Левосторонние отведения (т. е. отведения I, aVL; V4, 5, 6) поэтому часто видят начальный вектор деполяризации желудочков как удаляющийся (поскольку перегородка деполяризуется слева направо). По этой причине так часто в норме можно увидеть небольшие и узкие «перегородочные» зубцы q в одном или нескольких боковых отведениях.

Поскольку БПНПГ (правая ножка пучка Гиса) спускается вниз по ПРАВОЙ стороне перегородки, этот исходный вектор деполяризации желудочков при БПНПГ не изменяется. В результате, при БПНПГ, все еще могут наблюдаться небольшие боковые зубцы q, не указывающие на инфаркт. И, поскольку зубцы Q записываются во время 1-й части записи комплекса QRS, то при наличии БПНПГ вы МОЖЕТЕ (и обычно видите) видеть инфарктные зубцы Q.

Напротив, при БЛНПГ — начальный вектор деполяризации желудочков изменен — потому что БЛНПГ (левая ножка пучка Гиса) идет вниз по левой стороне перегородки, где обычно и возникает начальная деполяризация желудочков. В результате — при БЛНПГ деполяризация перегородки должна происходить справа налево. Это означает, что вы больше не должны видеть «нормальные септальные зубцы q». Фактически, наличие зубца Q в любом боковом отведении в сочетании с БЛНПГ убедительно свидетельствует о том, что в какой-то момент времени произошел инфаркт перегородки. Кроме того, поскольку БЛНПГ изменяет направление начальной деполяризации желудочков (и это время, когда записываются зубцы Q), нижние зубцы Q обычно не видны при БЛНПГ, а передние зубцы Q (или комплексы QS) могут быть неверно истолкованы, поскольку БЛНПГ сам по себе может образовывать передние комплексы QS.

Комментируя 2-ю запись, можно отметить чрезвычайно широкие и глубокие зубцы Q в отведениях V2-V6 в сочетании с полной БПНПГ. Это признаки обширного предшествующего инфаркта. Такие глубокие, широкие и диффузные зубцы Q не развиваются в течение нескольких минут или часов. Нечто большее, чем просто зубцы Q - имеется ПОТЕРЯ зубца r по мере перехода от отведения V1 (в котором комплекс имеет морфологию rSR’) к V2 (где комплекс имеет морфологию QR и больше не проявляется характерным небольшим начальным зубцом r, характерным для БПНПГ). Потеря переднего зубца r (если это произошло не из-за смещения электрода) является специфическим признаком перенесенного инфаркта. Наконец, не должно быть никаких сомнений в том, что широкие и глубокие зубцы Q в боковых грудных отведениях являются не «нормальными перегородочными зубцами q», а определенными зубцами Q инфаркта. Даже без использования клинически полученной формулы доктора Смита должно быть очевидно, что относительно минимальная величина подъема ST в переднем отделе бледнеет по сравнению с размером зубцов Q в прекардиальных отведениях (особенно при отсутствии реципрокной депрессии ST в нижних отведениях). Эта 2-я ЭКГ не является картиной острого переднего ИМпST.

Случай 2

Давайте посмотрим на второй поучительный случай, в котором имеется альтернирующая блокада правой ножки п Гиса: 

Обратите внимание на классическую морфологию передний аневризмы ЛЖ (QS в V1-V3 с подъемом ST). Имеется элевация ST, но отношение Т/QRS меньше, чем 0,36 во всех отведениях V1-V4, указывает, что это не острый ИМпST.

Пациент с представленной выше ЭКГ дважды поступал с болью в грудной клетке и БПНПГ, и такой ЭКГ: 

ЭКГ при поступлении.

• Имеется элевация ST в V1-V4 без глубоких QS.
• Но есть и БПНПГ. У пациента имеется интермиттирующая, возможно тахизависимая БПНПГ.
• Это дураки думают, что такой морфологии аневризмы не бывает.

Тем не менее, БПНПГ трансформирует типичную морфологию аневризмы!!

Этот пациент получил ненужную тромболитическую терапию дважды, потому что эта морфология не была адекватно распознана. Ни в первом, ни во втором случае острого ИМ не было.

АЛЦ:

3-я и 4-я ЭКГ впечатляют. По словам доктора Смита, более высокая частота желудочков на 4-й ЭКГ подтверждает, что БПНПГ связана с частотой.  Вспоминая концепции, которые я привел выше, начальный вектор деполяризации желудочков при БПНПГ ИДЕНТИЧЕН нормальному начальному вектору. БПНПГ — это «терминальная задержка», при которой аномалия QRS высокого R’ в отведении V1 и широких терминальных зубцов S в боковых отведениях развивается ПОСЛЕ нормального начального вектора деполяризации. Сравните 3-ю и 4-ю ЭКГ по отведениям. В каждом из 12 отведений начальная часть QRS на 3-й ЭКГ ИДЕНТИЧНА начальной части QRS после развития БПНПГ на 4-й ЭКГ. Таким образом, передние комплексы QS, которые мы видим в V1, 2, 3 на 3-й ЭКГ, остаются в виде зубцов Q после формирования БПНПГ. Интересным является то, насколько сильно при БПНПГ меняются ST-T в прекардиальных отведениях, имитируя ИМпST. Тем не менее, еще раз, чрезвычайно широкий прекардиальный зубец Q в сочетании с БПНПГ должен вызвать подозрение, что все, что мы видим, реально просто отражает старый процесс с аневризмой ЛЖ в условиях частотно-зависимой БПНПГ.

Вернемся назад к первому случаю:

Была доступна старая ЭКГ пациента. На ней было видно, что у пациента четырьмя месяцами ранее имелась такая же ЭКГ с известной аневризмой ЛЖ : 

То же самое, за исключением присутствия более медленного ответа желудочков.

Предыдущая ЭХО

• Фракция выброса левого желудочка 29%
• Тяжелое снижение систолической функции ЛЖ.
• Распространенный дискинез дистальных передне-перегородочных сегментов и дискинез и верхушечное диастолическое аномальное движение стенки и (аневризма).
• Акинез дистальных сегментов нижней стенки (тоже часть ЛЖ аневризмы)
• Отсутствие доказательств тромба в ЛЖ

Дальнейшее обследование показало, что у него были тошнота и рвота и ранее в тот же день, и что он может быть обезвожен. Его нижняя полая вена "колабировала" на УЗИ (это не всегда надежно). С другой стороны, были признаки отека легких на рентгенограмме. Фракция выброса при прикроватном УЗИ согласуется с предыдущим эхо.

Он сообщил, что принимает препараты, вызывающие хроническую AV-блокаду для управления мерцательной аритмией.

Обследование нижних конечностей признаков флебита не выявило.

Клиническая картина была запутанной. Капельно была начата инфузия дилтиазема с некоторым улучшением, но снижением АД.

В итоге, было доказано наличие обезвоживания и сепсиса, которые привели к активации симпато-адреналовой системы с быстрым желудочковым ответом, что привело к снижению наполнения желудочков и, как ни парадоксально, к отеку легких.

Состояние пациента значительно улучшилось после введения жидкости и дилтиазема.

ОКС не было.

Тропонин I достиг 0,829 нг/мл (в соответствии с наличием ишемии и ИМ 2-го типа).

Баллы обучения:

1. Аневризма ЛЖ может имитировать острый ИМпST
2. БПНПГ искажает ЭКГ морфологию аневризмы ЛЖ, дополнительно имитируя острый ИМпST.
3. Большинство случаев мерцательной аритмии с QRS в виде RVR' происходит из-за острого заболевания, наслоившегося на хроническую мерцательную аритмию.
4. Управление водно-солевым состоянием и контроль скорости ЧСЖ при хронической мерцательной аритмии может быть очень сложным.