RSR'с подъемом ST: это блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST? Тип 2 Бругада?

Оригинал: здесь.

Этот случай был предоставлен Бруксом Уолшем, энтузиастом ЭКГ и отредактирован Смитом.

Очень здоровый 40-летний мужчина обратился к своему лечащему врачу для осмотра. Он отрицал какую-либо боль в груди, одышку или непереносимость физической нагрузки, но была записана ЭКГ:

ЭКГ довольно нормальная, за исключением морфологии rSr’ и подъема сегмента ST в V1 и V2. Продолжительность комплекса QRS составляет 0,108 с, что соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Элевация ST в V1 составляет менее 2 мм и, таким образом, не соответствует критериям типа 1 Brugada.
«Седловидная картина» в V2 предполагает БПНПГ с ИМпST, хотя это очень маловероятно.
Также может рассматриваться Brugada Тип 2, но бета-угол слишком острый (менее 35°).
Обратите внимание, что зубец P в отведении V1 полностью отрицательный.
Как видите, компьютер предупредил о возможном ИМпST.

Конечно, его отправили на скорой помощи в отделение неотложной помощи по поводу этого возможного ИМпST.

В приемном покое сразу же повторили ЭКГ:

В V1 морфологии rSr’ уже нет, но она видна в V2 с элевацией ST. Такая элевация ST при наличии БПНПГ или неполной БПНПГ может убедительно указывать на БПНПГ с ИМпST.
Однако седловидная элевация ST в V2 редко возникает из-за ИМпST.
Зубец P в V1 в основном отрицательный.
Что происходит?

После осмотра врача от катетеризации было решено воздержаться.

В анамнезе пациента не было признаков ни ишемии, ни скрытой Brugada, а физикальное обследование показало только спортивное телосложение.

Врач отделения неотложной помощи как причину изменений ЭКГ заподозрил смещение электродов V1 и V2 вверх. Такое неправильное размещение электродов очень распространено - Wenger and Kligfield обнаружили, что > 40% размещений V1 и V2 были слишком высокими.

Смещение вверх электродов V1 и V2 может генерировать ложные зубцы Q, плохую прогрессию зубцов R и картину ишемии. Такие нарушения положения электродов также могут легко привести к паттернам псевдо-бругада, особенно у мужчин спортивного телосложения.

Есть определенные подсказки к такому смещению V1 и V2 вверх. Garcia-Niebla проанализировала 101 здорового человека и обнаружила, что зубцы P предоставили большую часть доказательств.

Пересмотрите первую ЭКГ:

P полностью отрицателен в V1, и V1 также имеет морфологию rSr’. Это произошло только тогда, когда V1 и V2 были размещены во втором межреберье, почти у ключиц!

Врач отделения неотложной помощи попросил повторить ЭКГ и сам установил прекардиальные электроды.

(С письменного согласия пациента)

Была повторена ЭКГ но уже с правильным положением электродов:

Эта последняя ЭКГ показывает обычно двухфазный P в V1 и положительный P в V2, что подтверждает правильное положение. Морфология rSr’/неполная БПНПГ исчезли вместе с картиной «седловидной элевации». Некоторая элевация ST остается, но это нормальный вариант элевации ST (ранняя реполяризация).

Уроки

1. Неправильное размещение электрода может привести к аномалиям, имитирующим патологию.
2. RSR' в отведении V1 встречается особенно часто из-за высокого расположения электродов отведений V1 и V2.
3. Седловидная морфология ST-T в V2 также распространена
4. Анализ морфологии зубца P очень помогает в оценке правильного размещения электродов.