Женщина 60 лет с частым сердцебиением, дискомфортом в груди и множественными ошибочными диагнозами, поставленными как врачом неотложной терапии, так и кардиологом!!

Под редакцией Пенделла Мейерса: A woman in her 60s with palpitations, chest discomfort, and multiple misdiagnoses by both EM and Cardiology!!

Женщина 60 лет ходила по магазинам, когда у нее внезапно возникло сердцебиение и «дискомфорт в груди». Она отрицала отчетливую боль в груди или одышку. Она сама пришла в отделение неотложной помощи где я работаю. У нее в анамнезе не было аритмий или болезней сердца, но были диагностированы гипертония, рак груди, диабет и ожирение. В прошлом у нее были эпизоды сердцебиения, после которых проводились холтеровские мониторирования, которые не выявили никаких причин учащенного сердцебиения. Однако ее симптомы сегодня ощущались хуже, чем в предыдущие разы, и она никогда ранее не чувствовала «дискомфорта в груди» при сердцебиении. После целенаправленного расспроса она сказала врачу, что за последние несколько недель у нее было несколько подобных эпизодов, но она не обращалась за помощью во время этих эпизодов, и они были короче.

Вот ее ЭКГ, записанная в приемном, при активных стойких симптомах:

Что вы думаете?

Мы видим регулярную мономорфную тахикардию с узкими комплексами, для которой полный список дифференциальной диагностики будет включать синусовую тахикардию, СВТ (общий термин, включающий множество различных ритмов) и трепетание предсердий.

Эта ЭКГ имеет большую отрицательную предсердную волну непосредственно перед комплексами QRS в нижних отведениях, при этом для каждого комплекса QRS видна только одна из этих волн. Эти волны, конечно, полностью положительные в V1. Дифференциальный диагноз включает нижнепредсердную фокусную тахикардию около АВ-узла или относительно высокую АВУРТ, так что во время каждого цикла круг reentry ретроградно активирует предсердие до того, как reentry сможет антероградно активировать желудочки.

Это не трепетание предсердий, потому что при такой выраженной предсердной волне, наблюдаемой в нижних отведениях, при трепетании мы должны были бы видеть вторую волну на половине расстояния между отчетливо видимыми.

Какими бы ни были эти предсердные волны, за их комплексами QRS в нижних отведениях следуют сегменты ST, которые в III и aVF кажутся заметно выше изолинии. Поскольку это явление и меня раньше вводило в заблуждение, и поскольку оно не соответствует картине ИМО, которые я видел раньше, я вижу, что эта морфология, вероятно, связана с положительной волной реполяризации предсердий из-за аритмии. Если бы возник какой-либо вопрос, связано ли это с ИМО, я бы сначала купировал бы эту аритмию, а затем пересмотрел ЭКГ на предмет возможного ИМО.

Бригада неотложной медицинской помощи заметила нижнюю элевацию ST во II, III и aVF с небольшой реципрокной депрессией ST в aVL и решила при дискомфорте в груди и возможном ИМпST выполнить экстренную ангиографию/ЧКВ. Кардиолог прибыл очень быстро и посмотрев на эту ЭКГ, отменил экстренную катетеризацию, посчитав, что она представляет собой трепетание предсердий с проведением 2:1 (хотя это почти наверняка не трепетание предсердий).

Примерно через 20 минут он самопроизвольно восстановился синусовый ритм:

Через 2 часа аритмия повторилась:

Ей ввели 10 мг дилтиазема внутривенно, и вскоре после этого ритм вновь вернулся к синусовому.

Вот ее более ранняя ЭКГ из электронной карты:

Два высокочувствительных тропонина I были менее 0,006 нг/л.

Бригада кардиологов неправильно диагностировала этот ритм как трепетание предсердий с проведением 2:1.

Она была госпитализирована для контроля частоты сердечных сокращений и «обследования на впервые выявленное трепетание предсердий».

Эхо было нормальным.

К сожалению, с точки зрения трепетания предсердий, показатель по шкале CHADS2VASc пациентки был оценен в 3 балла, и было решено, что ей требуется антикоагулянтная терапия эликвисом (апиксабаном), которую она с тех пор и принимает (несколько месяцев на данный момент). Я пытаюсь связаться с ее лечащим врачом, чтобы обсудить это.

Ей также назначили метопролол, предположительно для контроля частоты сердечных сокращений во время предполагаемых эпизодов трепетания предсердий. На самом деле, это может подавлять ее СВТ (будь то предсердная эктопическая тахикардия или АВУВТ).

Посмотрите эти сообщения, показывающими реполяризацию предсердий (волна Ta) и то, как она может вызывать картину нижнего псевдо-ИМпST/ИМО:

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди

Предсердная реполяризация: видео и клинический пример от доктора Смита

Волна реполяризации предсердий, имитирующая элевацию ST:

Внезапная боль в груди и одышка с нижней элевацией ST при наличии элевации ST в V1. Это нижний ИМО + ИМО ПЖ?

Очки обучения:

1. Реполяризация предсердий может быть особенно заметна при эктопической предсердной тахикардии (или любой аритмии с выраженными эктопическими предсердными волнами), вызывая появление нижней элевации сегмента ST, не имеющей ничего общего с ИМО.
2. Дилтиазем, как правило, не должен купировать трепетание предсердий восстанавливая синусовый ритм. Дилтиазем, восстанавливающий ритм, больше согласуется с реципрокной аритмией, вовлекающей АВ-узел, такой как АВУРТ. Всегда есть шанс, что восстановление было спонтанным и не было связано с дилтиаземом.
3. Неправильный диагноз трепетания предсердий может нанести значительный долгосрочный вред пациенту, особенно при лечении антикоагулянтами. Иногда очень важно добиться правильного ритма.