Остановка сердца, тяжелый ацидоз и непонятная ЭКГ

Оригинал см. здесь.

У мужчины среднего возраста без свидетелей развилась остановка сердца вследствие употребления кокаина. Был ли ритм, пригодный для дефибрилляции, до развития беспульсового ритма - неизвестно, но дефибриляция не проводилась. Выполнялись компрессии грудной клетки аппаратом LUCAS, были введены 3 дозы адреналина и пациент был интубирован еще догоспитально. У него был интермиттирующий пульс. Вот его исходная ЭКГ (рН в этот момент 6,50):

Первая ЭКГ пациента.

• Ритм неясен: возможно, ускоренный узловой ритм с БПНПГ и ЖЭ, но это может быть также ускоренным идиовентрикулярным ритмом из левого пучка, только имитирующим БПНПГ. Важно найти окончание QRS, что я и постарался сделать на рисунке ниже.
• Также присутствуют 6 ЖЭ: комплексы 3, 6, 7, 9, 10 (другая морфология ЖЭ) и 13.
• При таких широких комплексах гиперкалиемия при дифференциальной диагностике должна рассматриваться в первую очередь.

Здесь я пытаюсь найти окончание QRS:

Размеченная ЭКГ, поиск окончания QRS.

• Попытайтесь найти окончание комплекса QRS в любом случае. Если вы используете II отведение, то кажется, что синяя линия представляет окончание QRS. Но это совсем не факт. Черная линия может представлять окончание QRS в отведениях V5 и V6, но я так не думаю.
• Если окончание QRS представлено синей линией, то имеется довольно небольшая элевация ST (V1-V4) и депрессия ST (V5 и V6).

Я был очень насторожен в отношении гиперкалиемии, поэтому мы дали 3 г глюконата кальция. Но лаборатория дала K⁺ около 4,5 ммоль/л.

Так это ИМпST?

Важен хоть какой-то клинический контекст:

1. Это была не фибрилляция желудочков, а беспульсовой ритм. Это говорит о другом механизме, отличном от ишемии.
2. Мы обнаружили, что рН составлял 6,50 (pCO₂ 100, HCO₃ 8). Тяжелый ацидоз может привести к очень выраженным нарушениям ЭКГ.
3. Кокаин усложняет клиническую картину. Поскольку у него была нулевая неврологическая функция после реанимации, мы были подозрительны к возможному внутричерепному кровотечению, связанному с кокаином, после которого могла развиться остановка дыхания и затем беспульсовой ритм.

Я решил, что это не ИМпST, а скорее последствия кокаина, ацидоза и остановки сердца.

Пациент находился на ИВЛ, и мы записали еще одну ЭКГ, через 15 минут после первой при рН 6,70 (pCO₂ 50, HCO₃ 5):

ЭКГ через 15 минут после первой.

• Я считаю, что на этой ЭКГ легче найти окончание QRS. Смотри ниже.
• Кроме того, ЭКГ теперь похожа на морфологию Бругада тип I которая может быть вызвана кокаином (как и всеми ***каинами, включая лидокаин), а также блокатором натриевых каналов.

Здесь я снова рисую линии:

Размеченная предыдущая ЭКГ.

• Окончание QRS обозначено синими линиями. По-видимому, наблюдается некоторая элевация ST и депрессия, но она выражена меньше. В V1-V3 имеется морфология Brugada Тип 1.

Пациент находился в кардиогенном шоке, частично из-за брадикардии и частично из-за предполагаемого низкого периферического сосудистого сопротивления, поскольку фракция выброса по прикроватному УЗ была отличной. Было начато капельное введение адреналина для увеличения частоты сердечных сокращений и системного сосудистого сопротивления. Через 75 минут рН составлял уже 7,00, и была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ через 1,5 часа после поступления.

• Все еще причудливая, и похожая на Бругада морфология, но заметна нормализация.

Дальнейшая информация

Оказывается, у него была остановка сердца с брадикардией 7 недель назад, также связанная с кокаином, и с очевидным эпистатусом. В том случае, вероятно, также не было «дефибриллируемого» ритма. Это была его первая ЭКГ на тот момент (рН 6,68):

1-я ЭКГ при предыдущем поступлении (7 недель назад)!

• Опять же, видна причудливая морфология БПНПГ с картиной Brugada 1-го типа. Есть элевация ST, но она не выглядит как элевация ST при ИМпST, поскольку она быстро-косонисходящая, переходящая в отрицательный зубец T.

Через 7 минут была записана эта ЭКГ:

2-я ЭКГ предыдущей госпитализации.

• QRS немного уже, но все еще выраженно деформирован с морфологией БПНГ и косоносходящей элевацией ST.

И еще одна ЭКГ была записана через 24 минуты после первой (и, соответственно 17 мин после второй).

3-я ЭКГ предыдущей госпитализации.

В тот раз он был подвергнут лечебной гипотермии. Ангиограмма не выявила ишемической болезни. Он проснулся и восстановился. Его остановка сердца была отнесена на счет эпистатуса и злоупотребления лекарствами/наркотиками.

Дальнейшие события при этом поступлении

Зрачки все еще не реагировали и были расширены. Даже при выключенном окружающем освещении не было реакции на свет. Поскольку остановка кровообращения с тяжелым неврологическим дефицитом может быть вызвана внутричерепным кровотечением, включая субарахноидальное кровоизлияние (и оно, соответственно, может быть вызвано кокаином), мы выполнили КТ головного мозга перед началом гипотермии. КТ ничего не выявила.

Он был переведен с состояние гипотермии и доставлен в реанимационное отделение.

На следующий день у него были самостоятельные движения конечностей, пиковый тропонин достиг 0,50 нг/мл, а эхокардиограмма оставалась нормальной.

Вот ЭКГ на следующий день при температуре 33 градуса:

ЭКГ на фоне гипотермии.

• Я не уверен, но подозреваю, что артефакты - это мышечная дрожь. Все причудливые морфологии исчезли.

Он полностью проснулся и оказался неврологически интактным (просто невероятно для комы с 3 баллами по шкале Глазго и с фиксированными и расширенными зрачками!).

Мы посоветовались с электрофизиологом, который занимается изучением скрытого синдрома Бругада. Его обследование может включать семейный анамнез, провокационное тестирование с помощью агентов, блокирующих Na-каналы, и ЭКГ у членов семьи.

Возьмем на заметку:

1. Индуцированный кокаином инфаркт миокарда у пациентов с нормальными коронарными артериями, вероятно, связан с адренергически опосредованным увеличением потребления кислорода миокарда, сосудосуживающими эффектами на крупные эпикардиальные артерии или коронарные артерии малого сопротивления и коронарным тромбозом. Такая ишемия может вызвать остановку сердца.

2. Кокаин также может вызывать остановку сердца из блокады натриевых каналов (свойство местного анестетика). Исходно существующих дефектов натриевых каналов (например, Brugada) при употреблении кокаина может и не быть, однако кокаин все равно может привести к аритмической остановке сердца.

3. Применение любого блокатора Na⁺ каналов может продемонстрировать исходно скрытый синдром Бругада. Чтобы диагностировать скрытый синдром Бругада, электрофизиологи проводят провокационные тесты с блокаторами Na-каналов.

4. Тяжелый ацидоз может также влиять на ЭКГ, но эта картина была довольно специфичной и вряд ли могла быть вызвана только ацидозом.