Что делать, если фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков не купируется электрической кардиоверсией? И как вы измерите QT при фибрилляции предсердий?
У представляемого Вам пациента, мужчины среднего возраста в анамнезе была пароксизмальная фибрилляция предсердий. В этот день у него внезапно началось сердцебиение и он понял, что это снова фибрилляция предсердий. Он поступил всего через несколько часов после начала пароксизма. Он жаловался на сильное давление в груди. Вот его ЭКГ при поступлении:
- Фибрилляция предсердий предсердий с очень высокой частотой сокращений желудочков, которая колебалась от 130 до 170.
- В V4-V6 наблюдается умеренная депрессия ST, которая, вероятно, связана с ишемией.
- Как выглядит интервал QT? Правильно ли его измерил компьютер?
- Как корригировать QT при фибрилляции предсердий?
- И какое это имеет значение?
Поскольку пациент жаловался на сильное давление в груди, ему была показана немедленная кардиоверсия. Ему ввели 10 мг этомидата и после седации сделали бифазную кардиоверсию с энергией 200 Дж. Ответа не последовало. После, ему дали 2 г магнезии. Затем ему снова провели кардиоверсию. И снова не последовало никакого ответа.
Что бы сделали Вы?
Ниже представлен подход Смита к ведению таких пациентов и то, что было выполнено в этом случае:
Я бы дал 1 мг ибутилида внутривенно в течение 10 минут, затем снова выполнил кардиоверсию. Ибутилид* заседляет выход ионов калия, продлевая реполяризацию и, следовательно, удлиняя интервал QT и помогая преобразовать фибрилляцию предсердий. В двух упомянутых ниже исследованиях, если электрическая кардиоверсия не срабатывала, то повторение электрической кардиоверсии после введения 1 мг ибутилида восстанавливало синусовый ритм в 100% случаев.
____________________________________
* - Ибутилид вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода кардиомиоцитов во всех отделах сердца. Несколько замедляет ЧСС, АВ-проводимость. Полагают, что ибутилид замедляет реполяризацию (что обусловливает увеличение продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов) не столько за счет блокады калиевых каналов и замедления выхода ионов калия (характерный механизм действия препаратов III класса), сколько за счет активации медленного входящего тока - поступления ионов внутрь клетки, преимущественно ионов натрия.
Противопоказания: QTc (Bazett)> 480 мс, фракция выброса <30%. Это является абсолютными противопоказаниями, только если пациенту не требуется экстренная кардиоверсия из-за тяжелой ишемии, отека легких или шока.
Другими относительными противопоказаниями являются уровень K+ 3,5, ммоль/л, QT=0,44 с, а также применение других препаратов, удлиняющих интервал QT.
Перед применением ибутилида важно прочитать аннотацию журнала New England Journal внизу страницы и прикрепленные к ним комментарии.
Но как при фибрилляции предсердий рассчитать коррегированный интервал QT?
Формулы приведены ниже
[последняя (Ходжеса) выражается в двух эквивалентных формулах, одна с частотой сердечных сокращений, как это обычно бывает, и одна с интервалом RR, как представлено в других].
RR всегда является ПРЕДЫДУЩИМ интервалом RR, что означает, что интервал QT одного комплекса модифицируется интервалом RR предыдущего комплекса.
Интервал RR указывается в секундах, а не в миллисекундах!
- Формула Базетта: QTc = QT / √RR (QT, деленный на квадратный корень из интервала RR)
- Формула Фредеричии: QTc = QT / √3 (RR) (QT делится на кубический корень из интервала RR)
- Формула Фрамингема: QTc = QT + 0,154 * (1 – RR)
- Формула Ходжеса: QTc = QT + 1,75 * (HR-60)
= QT + 105 / RR - 105
Какой QT на этой ЭКГ?
После прочтения следующих 3 статей в самом низу этого сообщения, я делаю вывод для быстрой оценки неотложной ситуации:
- Посмотрите на отведение II внизу
- Найдите комплекс с самым длинным предшествующим интервалом RR.
- Практическое правило: если в этом комплексе QT составляет половину предыдущего интервала RR, это безопасно.
- Если он составляет половину RR, измерьте его, используя предыдущий интервал RR и формулу Фридеричии.
На этой ЭКГ:
1) Первый интервал RR во II отведении самый длинный
2) Следующий за этим QT равен 310 мс (сравните с компьютерным в 286 мс - не сильно отличается)
3) Предыдущий интервал RR составляет 500 мс, что эквивалентно ЧСС 120.
4) Рассчитайте по Fridericia QTc с помощью этого калькулятора.
= 0,391 с
Продолжение случая
Мы выяснили, что QTc пациента не был слишком длинным. Мы выполнили прикроватное ультразвуковое исследование, которое показало отличную сократительную функцию. Уровень К+ был нормальным.
Итак, мы ввели 1 мг ибутилида внутривенно и снова, на этот раз успешно, провели кардиоверсию. См. Повторную ЭКГ ниже.
Пациент был выписан на бета-блокаторе после нормализации QTc. Его оценка по CHAD2VASC была 2, а по шкале HAS BLED - 1, поэтому ему назначили ривароксабан.
См. Также слайд внизу, на котором показаны сравнительные данные для различных антиаритмиков для лечения фибрилляции предсердий.
QTc остается нормальным даже после введения ибутилида, который часто его значительно продлевает.
Рекомендации
Применение ибутилида для облегчения электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий
Ибутилид, как и другие антиаритмические препараты III класса, блокирует медленный ток калия. Классификация Вогана-Уильямса
Облегчение трансторакальной кардиоверсии фибрилляции предсердий с помощью предварительного введения ибутилида.
Hakan Oral, New Engl J Med June 17, 1999; 340(24):1849-54.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199906173402401
Реферат
Основание. Фибрилляция предсердий не всегда может быть преобразована в синусовый ритм с помощью трансторакальной электрической кардиоверсии. Мы изучили влияние ибутилида, антиаритмического препарата класса III, на потребность в энергии для дефибрилляции предсердий и оценили значение этого препарата в облегчении кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, рефрактерной к традиционной трансторакальной кардиоверсии.
Методы. 100 пациентов с фибрилляцияей предсердий в среднем (± SD) 117 ± 201 дней, были случайным образом распределены для прохождения трансторакальной кардиоверсии с предварительным введением 1 мг ибутилида или без него. Мы разработали пошаговый протокол, в котором для трансторакальной кардиоверсии использовались разряды 50, 100, 200, 300 и 360 Дж. Если трансторакальная кардиоверсия была безуспешной у пациента, который предварительно не получал ибутилид, вводили ибутилид и снова предпринимали попытку трансторакальной кардиоверсии.
Результаты. Преобразование в синусовый ритм произошло у 36 из 50 пациентов, не принимавших ибутилид (72%), и у всех 50 пациентов, получавших ибутилид (100%, P <0,001). У всех 14 пациентов, у которых только трансторакальная кардиоверсия оказалась неэффективной, синусовый ритм восстановился после повторной попытки кардиоверсии после введения ибутилида. Предварительное введение ибутилида было связано со снижением средней энергии, необходимой для дефибрилляции (166 ± 80 Дж по сравнению с 228 ± 93 Дж без предварительного введения; P <0,001). Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия возникла у 2 из 64 пациентов, получавших ибутилид (3%), у обоих из них фракция выброса составляла 0,20 или меньше. Показатели отсутствия фибрилляции предсердий через шесть месяцев наблюдения были одинаковыми в двух рандомизированных группах.
Выводы. Эффективность трансторакальной кардиоверсии для преобразования фибрилляции предсердий в синусовый ритм была повышена за счет предварительного введения ибутилида. Однако следует избегать использования этого препарата у пациентов с очень низкой фракцией выброса. (N Engl J Med 1999; 340: 1849-54.)
Важные аспекты этого исследования:
Они включали пациентов, у которых фибрилляция была менее 48 часов.
Они исключили пациентов с фибрилляцией предсердий со сроками более 48 часов, если они не доказали с помощью TE-эхо, что у них нет тромба в предсердии ИЛИ, если они сначала не подвергли их антикоагуляции в течение 3 недель.
Поэтому, наши пациенты - с фибрилляцией < 48 часов или принимающие антикоагулянты.
Они исключили всех, у кого QTc> 480 мс, потому что ибутилид может привести к Totsades. Насколько я могу судить, они не указали свою формулу коррекции или то, как они измеряли некорригированный QT и в каком отведении.
Доза составила 1 мг в течение 10 минут.
У 2-х из 64 пациентов, получавших ибутилид, развилась Torsades. У обоих были низкие фракции выброса, <20%, и оба легко контролировались.
Авторы рекомендуют не использовать ибутилид по этому показанию у стабильных пациентов, если ФВ <30%. Тем не менее, это все еще вариант для нестабильных пациентов.
Ибутилид значительно увеличивал QTc (432 +/- 37 до и 482 +/- 49 после).
Хотя этот момент в статье не обсуждается, я бы не отправил такого пациента домой, если QT не будет скорректирован с помощью магния или самостоятельно с течением времени.
_____________________
Это исследование в отделениях неотложной помощи также выявило 100% конверсию при комбинации ибутилида и электрической кардиоверсии.
Domanovits H, Schillinger M, Thoennissen J, et al. Termination of recent-onset atrial fibrillation/flutter in the emergency department: a sequential approach with intravenous ibutilide and external electrical cardioversion. Resuscitation [Internet] 2000;45(3):181–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0300-9572(00)00180-5
__________________________
В двух исследованиях, представленных ниже, использовался только ибутилид без электричества, и показатели конверсии были значительно ниже.
Vinson DR, Lugovskaya N, Warton EM, et al. Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter in the Community Emergency Department. Ann Emerg Med [Internet] 2018;71(1):96–108.e2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.07.481
В этом исследовании экстренной терапии от Annals of Emergency Medicine использовался только ибутилид, а не в сочетании с электрической кардиоверсией, и успех был намного ниже.
____________________________
Efficacy and Safety of Repeated Intravenous Doses of Ibutilide for Rapid Conversion of Atrial Flutter or Fibrillation. Stambler BS et al. Circulation 1996;94(7):1613–21. Available from: https://doi.org/10.1161/01.CIR.94.7.1613
Использование одного ибутилида без электричества эффективно, но не так эффективно, как ибутилид + электричество. В этом исследовании с использованием 2-й инфузии 1 мг, если необходимо, была конверсия 30% для фибрилляции предсердий и 60% для трепетания, с большей эффективностью для пациентов с более короткой продолжительностью фибрилляции предсердий. Коэффициент конверсии для плацебо составил 2%. Таким образом, можно безопасно назначить вторую инфузию 1 мг. Они исключили пациентов с QTc более 440 мс. Инфузия прекращалась, если QTc превышал 600 мс. Как и в предыдущем исследовании, метод измерения QT и формула коррекции не указывались.
Эффекты ибутилида на ЭКГ
Интервалы QT и QTc были значительно (P <0,0001) удлинены по сравнению с исходным уровнем у пациентов, получавших ибутилид. От исходных интервалов QT и QTc, составляющих 347±45 и 414±31 мс, соответственно, доза ибутилида 1,0 мг / 0,5 мг увеличивала эти интервалы на 73±75 и 62±66 мс до 420±78 и 477±62 мс соответственно к 30-й минуте после начала инфузии. От исходных интервалов QT и QTc, составляющих 343±51 и 416±31 мс, доза ибутилида 1,0 мг / 1,0 мг увеличивала эти интервалы на 71±82 и 63±68 мс до 414±92 и 478±70 мс на 30-й минуте. Изменения QT и QTc были значительно больше (P <0,0001), чем изменения в группе плацебо (5±29 и 9±34 мс). От исходного уровня к 30-й минуте продолжительность QRS при разных дозах существенно не изменилась.
Проаритмическое действие
Полиморфная желудочковая тахикардия развилась у 15 из 180 пациентов, получавших ибутилид (8,3%), и ни у одного пациента, получавших плацебо. Среди пациентов, получавших ибутилид, у 7 пациентов также развились эпизоды неустойчивой мономорфной ЖТ. У 3 пациентов (1,7%) полиморфная ЖТ была устойчивой и потребовала кардиоверсии, а у 12 пациентов (6,7%) полиморфная ЖТ не была устойчивой и разрешилась спонтанно или после отмены ибутилида (Таблица 3). Шесть пациентов с полиморфной ЖТ получали сульфат магния (от 2 до 4 г внутривенно) для предотвращения рецидивов. У всех пациентов первый эпизод полиморфной ЖТ произошел либо во время, либо вскоре после окончания последней инфузии ибутилида. 11 из 15 эпизодов (73%) произошли во время или в течение 10 минут после первой дозы ибутилида 1,0 мг, а 4 эпизода произошли у 144 пациентов (2,8%), которые получили вторую дозу ибутилида 0,5 или 1,0 мг.
Получение скорректированного интервала QT при фибрилляции предсердий
Dash A, Torado C, Paw N, Fan D, Pezeshkian N, Srivatsa U. QT correction in atrial fibrillation - Measurement revisited. J Electrocardiol [Internet] 2019;56:70–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022073619302237
Реферат
Общие сведения: интервал QT, измеренный на электрокардиограмме (ЭКГ), изменяется в зависимости от интервала RR, что затрудняет расчет скорректированного QT (QTc) при фибрилляции предсердий (ФП).
Цели: определить идеальное отведение, количество комплексов и формулу для измерения QTc, которая лучше всего коррелирует между ФП и синусовым ритмом (СР).
Процедура: мы изучали ЭКГ пациентов с ФП до и после преобразования в СР. После исключения пациентов, принимающих лекарства и клинических состояний, которые удлиняют интервал QT, QTc был рассчитан для всех отведений по формулам: Bazett (BF), Fridericia (FF), Framingham (FrF), Hodges (HF), Saige (SF) и Rautaharju. (RF) во время ФП и при СР. После определения отведения с наилучшей линейной корреляцией мы рассчитали QTc после самого длинного RR, нескольких комплексов QRS и среднего автоматического интервала RR во время ФП и сравнили с SR.
Результаты. У 52 пациентов (69% мужчин, возраст 63±9 лет) QTc, измеренный в отведении II, лучше всего коррелировал с СР в большинстве формул. QTc был последовательно короче с линейными формулами. В то время как BF завышал QTc, FF был оптимальным при сравнении ФП и СР (416 ± 33 против 411 ± 38 мс, СР), рассчитанных на основе одного, нескольких или среднего автоматического интервала RR. Анализ Bland Altman среднего автоматизированного QTc по сравнению с дельтой отдельных автоматизированных QTc показывает наименьшие вариации в QTc, рассчитанном с помощью FF.
Выводы: Формула Базетта в коммерческом программном обеспечении не идеальга для измерения QTc при ФП. Формула Fridericia в отведении II на основе среднего RR из автоматического измерения ЭКГ может быть использована для расчета QTc.
___________________
Musat DL, Adhaduk M, Preminger MW, et al. Correlation of QT interval correction methods during atrial fibrillation and sinus rhythm. Am J Cardiol [Internet] 2013;112(9):1379–83. Nov 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.06.027.
Эти авторы сравнили измерения QT по Bazett, Fridericia и Framingham у 54 пациентов с фибрилляцией предсердий. Они измеряли QTc, когда у пациентыов была ФП, а затем снова после конверсии, когда у них регистрировался синусовый ритм. Они брали отведение с самым длинным QT и измерили все комплексы в течение 10 секунд (одна ЭКГ 12 отведений), а затем усреднили их. Интервал RR также усреднялся за 10 с. Они обнаружили, что формула Базетт завышает QTc при ФП, в то время как формула Фредеричии является наиболее точной. Они не отвечают на практический вопрос, как быстро измерить и корригировать QT; традиционный ответ - скорректировать интервал QT, используя предыдущий интервал RR.
__________
Tooley J, Ouyang D, Hadley D, et al. Comparison of QT Interval Measurement Methods and Correction Formulas in Atrial Fibrillation. Am J Cardiol [Internet] 2019;123(11):1822–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.02.057
«Определение QT по 5-кратным средним значениям привело к тому, что QTc был на 19,0 мс выше (межквартильный диапазон от 0,30 до 43,7) при ФП, чем СР. После корректировки остаточного влияния ЧСС на QTc, не было существенной разницы между QTc при ФП к СР. В заключение, измерение QT по нескольким комплексам дает более точное измерение QT при ФП. Различия между QTc при ФП и СР существуют из-за несовершенной формулы коррекции ЧСС, а не из-за независимого эффекта ФП».
Это адаптированный слайд из лекции Смита по СВТ, iвключающих ФП.
Комментариев нет:
Отправить комментарий