Некто лет 30 с нижней элевацией ST. ИМО? Перикардит? Нормальный вариант подъема ST?

Оригинал: A 30-something with inferior ST Elevation. OMI? Pericarditis? Normal Variant ST Elevation?

Мне прислали эту ЭКГ с припиской о том, что она была записана у 30-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с двусторонним давлением в груди.

• Имеется небольшая нижняя элевация ST. В отведении III имеется зубец Q.
• ЭКГ определенно указывает на нижний ИМО.
• Или это нормальная элевация ST? Или перикардит?

Врач слабо подозревал ИМО из-за отсутствия депрессии ST в aVL.
А что думаете Вы?

Интерпретация Мейерса: (все, что я знаю, это мужчина 30 лет с двусторонним давлением в груди): Отсутствие острейших зубцов T и отсутствие депрессии ST или инверсии зубца T в aVL делает эту нижнюю элевацию ST для меня еще не окончательно определенной. Я не уверен в отношении нормального варианта и возможного перикардита, у каждого есть свои особенности. Мне понадобится дополнительная клиническая информация, повторные ЭКГ, тропонин, эхо и т. д.

Смит: Я согласен с Майерсом и считаю, что это, вероятно, не нижний ИМО из-за (см. ссылки):

1) Отсутствие депрессии ST в aVL [99% чувствительности к нижнему ИМО в нашем исследовании (1, 2)]
2) Отсутствие инверсии зубца T в aVL [также 99% чувствительность в нашем исследовании (1)]
3) Небольшого зубца Т в III отведении

Однако я не был полностью уверен, потому что:

1) Прямой сегмент ST во всех II, III и aVF (отсутствие восходящей вогнутости необычно для нормального варианта элевации ST и перикардита. [Выпуклый сегмент ST наблюдался только в 7% случаев перикардита в исследовании Амала Матту; не оценивалось распрямление сегмента ST (2)]

2) Деформация конечной части QRS в aVF (я ранее изучал терминальную деформацию QRS в отведениях V2 и V3, которое никогда не возникает, если в отведениях V2-V4 имеется нормальный вариант элевации ST, но все больше и больше замечаю, что это,  в других отведениях по крайней мере, мягкий признак ИМО). Похоже, это именно то, что Амаль Матту называет «галочкой RT» (2, 3) (я спрошу Амаля и поправлю текст потом, если я ошибаюсь).

* - Амаль имеет в виду резкий перегиб сегмента ST между зубцами R и T, что при общем взгляде и напоминает «галочку» [√] (прим. АЛЦ)

В нескольких отведениях есть признак Сподика, который представляет собой нисходящий сегмент T-P. Это давно связывают с перикардитом, но до недавнего времени без особых доказательств. В исследовании 2020 года, проведенном Амалом Матту, на которое я ссылаюсь ниже, это наблюдалось в 5% случаев ИМО и 29% перикардита. (2) Они не изучали нормальный вариант элевации ST; даже в условиях исследования может быть очень сложно отличить нормальный вариант от перикардита в качестве критерия исхода.

Дальнейшая клиника

Я порекомендовал стандартную эхокардиограмму с пузырьковым контрастом, серийные тропонины и серийные ЭКГ.

Серийные ЭКГ без изменений.

Эхо было нормальным.

Все высокочувствительные тропонины I компании Abbott были ниже уровня обнаружения.

Эпилог

Боль прошла. У пациента были малозаметные вирусные симптомы, по этой причине у него диагностировали перикардит и лечили колхицином.

Комментарий: у меня есть сомнения по поводу перикардита:

1) Боль не была плевритической, позиционной или острой, а также не была постоянной. Давящая боль, если ИМ исключен, чаще бывает пищеводной.
2) Нет депрессии PR
3) Элевация сегмента ST в нижних отведениях гораздо больше, чем в боковых.
4) Отношение ST/T в V6 меньше 25%

Я думаю, что нормальный вариант элевации ST (ранняя реполяризация) более вероятен.

Заключительные мысли и новое исследование, позволяющее дифференцировать перикардит от ИМО

Важно ли дифференцировать перикардит от нормального варианта элевации ST? Может быть!

Прочтите это важное сообщение, написанное Пенделлом Мейерсом, когда он был студентом-медиком: 31 Year Old Male with RUQ Pain and a History of Pericarditis. Submitted by a Med Student, with Great Commentary on Bias! (В ближайшее время опубликую, прим. АЛЦ)

3 ссылки

2 исследования, сравнивающие острый ИМО с перикардитом, одно - Смита, другое - Амаль Матту. К сожалению, поскольку очень сложно поставить точный диагноз перикардита, ни одно исследование не могло даже попытаться дифференцировать перикардит от нормального варианта элевации ST, и вполне возможно, что большой процент пациентов в обоих исследованиях имел нормальный вариант элевации ST и несердечную боль в груди.

1) Bischof JE, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith SW. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016;34(2):149–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.09.035

Это исследование показало, что ЛЮБАЯ депрессия ST в отведении aVL очень чувствительна к нижнему ИМО, и что ни у одного пациента с перикардитом не было этой особенности.

Из 154 пациентов с ангиографически подтвержденным нижним ИМпST, 154 пациента (чувствительность 100%; ДИ 98% -100%) имели некоторую депрессию ST в отведении aVL (не менее 0,25 мм). Кроме того, у всех 154 пациентов была обнаружена инверсия зубца T в отведении aVL (чувствительность 100%; ДИ 98% -100%). Из 49 пациентов с перикардитом ни у кого (0%) не было депрессии сегмента ST в отведении aVL (ДИ, 0-7%), а только 7 (14%) из 49 (ДИ, 7-27%) имели инверсию зубца Т в aVL. ------ Из дополнительных 272 нижних ИМО из другой когорты 267 (98%) имели депрессию ST в aVL.

2) Witting MD, Hu KM, Westreich AA, Tewelde S, Farzad A, Mattu A. Evaluation of Spodick’s Sign and Other Electrocardiographic Findings as Indicators of STEMI and Pericarditis. J Emerg Med 58(4):562-569; April 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.01.017

Обратите внимание, что в исследовании Witting у 3/42 пациентов с перикардитом была депрессия ST. Не указано, в каком отведении была обнаружена депрессия ST. Bischof et al. не обнаружил депрессию ST в aVL.

3) Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med 34(11):2182-2185; November 2016; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.08.053