Эта ЭКГ была отправлена мне постфактум без какой-либо информации. Что вы думаете?

Оригинал: This ECG was texted to me after the fact with no information. What do you think?

Эту ЭКГ мне отправили без какой-либо другой информации, с таким сопровождающим текстом: «Вы все увидите в Королеве Червей». Я предполагал, что это происходит в реальном времени.

Королева сказала: «Не ИМО с низкой уверенностью»
Что думаете вы?

Обычный алгоритм написал:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НЕНОРМАЛЬНЫЙ УГОЛ QRS-T [РАЗНИЦА ПО ОСИ QRS-T > 60]
АНОМАЛЬНАЯ ЭКГ

Вот мой ответ: «Я не уверен, что согласен с королевой в этом случае. Будьте осторожны. Обратите внимание, что королева не очень уверена».

Почему я волнуюсь? Зубцы Т довольно высокие. Хотя большинство острейших зубцов Т являются объемными, широкими, толстыми и симметричными по отношению к QRS (из-за более длинного интервала QT + выпрямления ST), некоторые из них лишь очень высокие по сравнению с QRS. Я очень сомневаюсь, что это обычная ЭКГ пациента. Тем не менее, у некоторых пациентов ЭКГ при ИМО выглядят так, как будто она нормальная, и вы можете знать наверняка, только если сможете сравнить новую ЭКГ со старыми или с серийными (прогрессируют ли серийные или улучшаются).

Также наблюдается тревожная инверсия зубца Т в нижних отведениях, что является еще одним ключом к окклюзии ПМЖВ.

Фактически, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST!! В V4 и V5 имеется элевация ST более 1 мм. Почему традиционный алгоритм не диагностирует ИМпST?

Вот еще случай, когда ЭКГ выглядит нормально, но не по сравнению со старой. (В этом случае формула с 4 переменными была положительной, и Королева диагностировала ИМО со средней степенью достоверности):

Транзиторный ИМпST, серийные ЭКГ на догоспитальном этапе, все тропонины отрицательные (менее 0,04 нг/мл) (Transient STEMI, serial ECGs prehospital to hospital, all troponins negative (less than 0.04 ng/ml))

Отправитель спросил: «Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?» Мой ответ был: «Это зависит от пациента. Сколько ему лет? Что в анамнезе?»

Вот анамнез:

Мужчина, 62 года, 2 дня страдал от периодических болей в груди, теперь постоянных.

Ответ: Да, я бы поспешил с катетеризацией.

И еще: записывайте частые последовательные ЭКГ. Я всегда советую регистрировать новые каждые 15 минут.

Оказывается, ЭКГ была записана примерно 3 часа назад. К сожалению, пациенту не сделали повторную ЭКГ до тех пор, пока уровень первого тропонина не оказался на уровень 1100 нг/л.

Вот более подробная история:

Обратился в отделение неотложной помощи с болями в груди. Пациент утверждает, что два дня назад у него начались боли за грудиной. Вчера после того, как симптомы сохранялись, его госпитализировали в отделение неотложной помощи, откуда его выписали с предполагаемым диагнозом ГЭРБ после улучшения симптомов после приема Маалокса. Он утверждает, что его симптомы постепенно вернулись, и теперь их выраженность увеличилась. Стажер отделения неотложной помощи повелся на диагноз ГЭРБ, поставленный накануне.

Смит: Кроме того, существует только один способ диагностировать ГЭРБ как причину дискомфорта в грудной клетке, а именно исключить ИМ с помощью ЭКГ и тропонинов. Симптомы острого ИМ и ГЭРБ идентичны, и оба могут пройти или не исчезнуть после антацидов. Очень много пациентов умерло с диагнозом ГЭРБ.

Посмотрите хотя бы этот случай: Боль в груди стихшая после приема маалокса.

Продолжение:

Вот повторная ЭКГ через 150 минут:

Вот еще раз первая:

Вот еще раз интерпретация королевы:

Заключение: Не ИМО с низкой уверенностью.

Вот формула с четырьмя переменными:

Это очень низкое значение

Ангиография показала 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ...

ЭКГ на следующий день:

Очень плохой результат

Пик hs тропонина I был >60 000 (слишком высокий для измерения, очень большой ИМО)

Формальное эхо:

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 42%.

Нормальный размер полости ЛЖ со слегка увеличенной толщиной стенки.

Региональные нарушения движения стенок: средне-верхушечный передне-перегородочный, передний, переднебоковой и апикальный гипокинез.

Учитывая очень высокий пик тропонина (хороший показатель размера инфаркта) и потерю зубцов R с персистирующей элевацией ST, вероятность существенного восстановления фракции выброса низкая. У этого пациента высока вероятность сердечной недостаточности.

Уроки:

1. Иногда ЭКГ при ИМО выглядят вполне нормально.
2. Всегда сравнивайте со старыми ЭКГ или записываайте частые серийные ЭКГ.
3. НИКОГДА не диагностируйте дискомфорт в груди, как вызванный ГЭРБ, без коронарного обследования.
4. Даже королева иногда ошибается.
5. Всегда учитывайте претестовую вероятность при оценке ЭКГ на предмет ИМО (или любого теста на любое состояние!)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Задача сегодняшнего случая состоит в том, чтобы оценить первоначальную ЭКГ без какого-либо анамнеза — точно так, как случай был представлен доктору Смиту.

ВОПРОС:

• Как ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае — до того, как доктор Смит раскрыл анамнез?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ на ВЕРХНЕЙ панели и обозначил свой «мыслительный процесс» на НИЖНЕЙ панели.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (ВВЕРХУ) — с последовательностью моего «мыслительного процесса» НИЖЕ.

МОИ мысли по поводу начальной ЭКГ:

Сначала посмотрим на ВЕРХНЮЮ панель рисунка 1. Ритм синусовый, частота ~ 85 в минуту. Все интервалы и оси в норме. В зависимости от возраста и пола пациента может быть пограничная по амплитудам ГЛЖ (см. мой комментарий относительно критериев ГЛЖ — в публикации «Женщина 30 лет с болью в груди в течение нескольких дней и эпизодом нарушения психики»). Относительно изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений видны узкие зубцы Q (включая довольно глубокий зубец Q в отведении III, хотя зубец Q в отведении II крошечный).
• Прогрессия зубца R выглядит нормальным — при этом переходная зона (т. е. когда высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) расположена соответствующим образом, между отведениями V2-V4.
• Изменения ST-T — заслуживают специального подробного комментария (ниже).

Мой последовательный подход на нижней панели:

Как и доктор Смит, я не знал анамнеза до интерпретации ЭКГ № 1 на рисунке 1.

• Мое внимание сначала привлек вид ST-T в отведении I (внутри КРАСНОГО прямоугольника). К сожалению, мы видим только 3 комплекса в отведении I, интерпретация которых осложняется наличием значительных артефактов изолинии. Существует небольшая разница между внешним видом 1-го и 3-го сегментов ST по сравнению со 2-м комплексом, который мы видим в отведении I на рисунке 1. Нет никакой ошибки в том, что сегмент ST среднего (2-го) комплекса в отведении I аномально прямой (плоский). Это менее убедительно для 1-го и 3-го комплексов QRS.
• В контексте аномально выпрямленного сегмента ST этого среднего комплекса QRS в отведении I я подумал, что пик зубца Т для каждого из трех комплексов в отведении I был «толще», чем должен был быть (т. е. разве пик каждого зубца Т в отведении I не «толще», чем пик любого другого положительного зубца Т на ЭКГ №1?).
• ПОДЧЕРКНУ: то, что я описал выше относительно картины ST-T в отведении I, очевидно, весьма малозаметно, но «мой ВЗГЛЯД» сразу же был обращен на эту картину ST-T внутри КРАСНОГО прямоугольника. Когда я увидел это, я ПОДУМАЛ: — Если анамнез сегодняшнего случая был историей новой, тревожной боли в груди, то, возможно,  в отведении I мы видим острейшие зубцы Т?

Затем мое внимание привлек вид QRST в нижних отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).

• Как отмечалось ранее — в отведениях III и aVF мы видим относительно глубокие (хотя и узкие) зубцы Q.
• Хотя сегмент ST в отведениях III и aVF заметно не приподнят, этот сегмент ST вогнут и сопровождаются довольно глубокой инверсией зубца Т.
• Я не включил 3-е нижнее отведение (= отведение II) в светло-СИНИЙ прямоугольник — потому что, несмотря на небольшую элевацию ST в отведении II, общий вид ST-T выглядел относительно доброкачественным.
• Впечатление: Я думал, что картина QRST в отведениях III и aVF сама по себе не является диагностической — НО — Если в анамнезе была новая боль в груди, то выпуклость ST с довольно глубокой инверсией Т могло бы отражать реципрокные изменения по отношению к острейшему зубцу Т в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не знал, как интерпретировать картину ST-T в отведении aVL. Хотя это явно не диагностично — зубец Т в отведении aVL был относительно высоким (почти равным амплитуде зубца R в этом отведении) — так что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, этот Т в отведении aVL мог представлять собой реципрокное изменение относительно довольно глубокого инвертированного зубца Т в III отведении.

Наконец, мое внимание было привлечено ST-T в отведении V4 (в ЗЕЛЕНОМ прямоугольнике).

• Учитывая заостренность зубца Т в нескольких грудных отведениях, я бы убедился, что K⁺ в сыворотке в норме (хотя я не слишком ожидал, что это будет представлять собой гиперкалиемию, поскольку основание этих зубцов Т в грудных отведениях не слишком узкое, как это обычно бывает при гиперкалиемии, и мы не видим пикообразного зубца Т в отведениях от конечностей, но, тем не менее, стоит проверить сывороточный K⁺).
• Хотя прогрессия зубца R в грудных отведениях является нормальной (при здоровых амплитудах зубца R, достигнутых в отведениях V2-V5) — и хотя я не считал, что общая форма ST-T в любом из грудных отведений была аномальной (т. е. , нормальный QTc — положительные зубцы Т в V2-V5 без аномальной элевации или депрессии ST) — я действительно думал, что амплитуда зубца Т в отведении V4 была непропорциональна высоте зубца R и умеренной глубине зубца S в отведении V4. Я подумал, что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, то это могло быть предвестником зубца Т-deWinter.
• И — ЕСЛИ непропорционально высокий зубец Т в отведении V4 действительно представлял собой ранний зубец Т-deWinter — тогда амплитуда зубца Т в соседних отведениях V2, V3 и V5 также может быть непропорционально высокой, учитывая амплитуду зубца R в этих отведениях.

Собираем все вместе:

Я полностью признаю, что приведенное выше описание имеет «много букафф». Вкратце:

• Я думал, что ЭКГ №1 сама по себе не является диагностической, но потенциально подозрительной, в зависимости от анамнеза.
• В сегодняшнем случае я бы не стал активировать экстренную катетеризацию только на основании этой единственной первоначальной ЭКГ.
• Даже узнав, что пациентом был 62-летний мужчина с двухдневной историей «перемежающейся боли в груди — теперь постоянной» — я бы не активировал катетеризацию. Но я бы очень быстро повторил ЭКГ (подождав не более 10-15 минут, максимум).

К сожалению (по словам доктора Смита): повторная ЭКГ не была записана в течение 2,5 часов после записи ЭКГ №1, и в тот момент ЭКГ показала уже очевидный ИМпST.

• Еще более тревожным, чем запись повторной ЭКГ только через 2,5 часа, является то, что нет упоминания о том, как выглядела ЭКГ этого пациента до события (т. е. этот пациент был осмотрен накануне в центре неотложной помощи - и ему был поставлен диагноз с ГЭРБ после улучшения симптомов при приеме Маалокса).
• ЕСЛИ диагноз, поставленный за день до посещения центра неотложной помощи, был поставлен без записи ЭКГ — тогда это было бы важным моментом для обучения — поскольку симптомы, относящиеся к эпигастральной области, не являются редкостью при остром инфаркте (и, по мнению доктора Смита — «облегчение после Маалокса» совсем не достоверно).
• С другой стороны, ЕСЛИ ЭКГ накануне в центре неотложной помощи все же  была записана, то нет никаких оправданий тому, чтобы не получить копию этой записи. Учитывая прогрессирование до выраженной ИМпST-подобной элевации ST в течение 2,5 часов с момента записи ЭКГ №1, весьма вероятно, что как только ЭКГ №1 сравнивалась с записью, полученной днем ранее, которая выглядела бы заметно иначе, должно было бы насторожить врачей о возможности острого события.

Последние мысли:

Доктор Смит сразу понял, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ явно будет подозрительной на возможное острое событие, в зависимости от анамнеза.

• С первого взгляда на ЭКГ №1 я не был уверен, что происходит острое событие. Но я знал, что ЕСЛИ анамнез был тревожным и в нем была впервые возникшая боль в груди, вероятность острого события значительно бы возросла.
• Это нормально — только по одной начальной ЭКГ не быть «уверенным» в том, происходит ли острое событие или нет.
• В случае, подобном сегодняшнему, даже если первоначальный уровень тропонина оказался бы «нормальным» — это не исключило бы возможность острого события (потому что иногда для повышения тропонина требуется некоторое время).
• Итак, когда вы не уверены в исходной ЭКГ — такие простые вещи, как поиск предыдущей ЭКГ для сравнения и скорое повторение исходной ЭКГ (т. е. максимум в течение 10–20 минут) — на удивление часто дают нам «ответ» гораздо раньше, чем это произошло в сегодняшнем печальном случае.

Какой клинический сценарий подходит лучше всего?

Оригинал: What clinical scenario fits best?

Ниже представлены 4 ЭКГ одного и того же пациента. К ЭКГ прилагается некоторая клиническая информация. Посмотрите на ЭКГ и примите во внимание временные рамки и другую информацию. Внизу будут представлены пять альтернативных клинических сценариев, объясняющих полученные результаты. Какой из них, по вашему мнению, лучше соответствует ЭКГ и их временной шкале?

Пациентка — женщина лет 60 с небольшим. Она была госпитализирована с клиническими признаками инфекции. На момент обращения у нее была лихорадка и гипотония. В рамках ее пребывания в отделении неотложной помощи была записана ЭКГ. Что вы думаете?

ЭКГ №1 – день 1

На приведенной выше ЭКГ показан синусовый ритм с узким комплексом QRS и нормальной осью. В отведениях V1-V2 имеется элевация ST Бругада I типа. Больная поступила с подозрением на сепсис. В течение 36 часов в культурах крови выросли грамотрицательные бактерии, обычно связанные с инфекцией мочевыводящих путей. В течение следующих нескольких дней после внутривенного введения антибиотиков состояние пациентки улучшилось и был достигнут инфекционный контроль. На четвертый день у нее развилась одышка  и была записана ЭКГ № 2. Что происходит сейчас?

ЭКГ №2 – 4-й день.

На ЭКГ №2 видна обширная элевация ST в передних отведениях. Потеря зубца R в V3. Настоящей реципрокной депрессии ST не существует. Эта ЭКГ может представлять собой ИМО огибающей ПМЖВ III типа. ЭКГ также может соответствовать острому миоперикардиту. Кардиомиопатия Такоцубо также является возможным объяснением. И миоперикардит, и Такоцубо очень трудно, а иногда и невозможно отличить от ИМО только на основании ЭКГ.

Было выполнено эхо и было принято решение провести катетеризацию на следующий день, поскольку результаты эхокардиографии были интерпретированы как соответствующие кардиомиопатии Такоцубо. На следующий день в рентгеноперационной был обнаружен пограничный стеноз средней части ПМЖВ. (фракционный резерв кровотока 0,80). Было принято решение стентировать поражение.

ЭКГ №3 – 6-й день, 1-й день после ЧКВ

ЭКГ №3 показывает инверсию зубца Т в переднебоковых отведениях. Являются ли эти реперфузионные зубцы Т результатом транзиторного ИМО? Может быть, это инверсия зубца Т при кардиомиопатии Такоцубо? Или, возможно, инверсия Т является результатом развития миоперикардита?

ЭКГ № 4 (ниже) была записана примерно через год после пребывания в больнице, описанного выше. На ЭКГ синусовый ритм. Имеется восстановление зубцов R V3-V6. Мозговой натрийуретический гормон (NT-proBNP) на момент записи ЭКГ нормализовался.

ЭКГ №4

Какой клинический сценарий, по вашему мнению, лучше всего подходит в данном случае? Возможно, однозначного ответа не существует, и можно привести аргументы в пользу различных сценариев.

Альтернатива 1) У пациента синдром Бругада, а также ИМО ПМЖВ.
Альтернатива 2) У пациента был ИМО ПМЖВ, имитирующий синдром Бругада.
Альтернатива 3) У пациента фенокопия Бругада, позже развилась кардиомиопатия Такоцубо, нет ИМО.
Альтернатива 4) У пациента фенокопия Бругада, а также ИМО ПМЖВ.
Альтернатива 5) У пациента фенокопия Бругада, позже на ЭКГ видно развитие миоперикардита.

Изменили бы вы свою интерпретацию, если бы была добавлена следующая информация?

* Во время ЭКГ №1 у пациентки была лихорадка, температура достигала 40°C.
* Максимальный уровень тропонина I составил 4210 нг/л. NT-проBNP достиг пика 18 000, затем нормализовался.
* Сильных болей в груди никогда не было. Эхо перед катетеризацией выявило большую аномалию сократимости ЛЖ.

Клиника: Больная поступила по поводу инфекции мочевыводящих путей. На момент первой ЭКГ у нее была лихорадка. Существует ряд триггеров, которые могут спровоцировать элевацию ST I типа по Бругада. Гиперкалиемия, лихорадка и блокаторы натриевых каналов, вероятно, являются наиболее распространенными. В течение следующих 48 часов паттерн Бругада исчез с падением температуры тела.

На момент записи второй ЭКГ больная предъявляла жалобы на одышку. Инфекция была под контролем. Эхокардиография выявила перегородочную и апикальную ВМА, а также гипокинез верхушки ПЖ. Зона нарушения сократимости не типична для территории ПМЖВ. Результаты были интерпретированы как соответствующие кардиомиопатии Такоцубо, поэтому катетеризацию в срочном порядке не проводили.

При катетеризации на следующий день выявлен пограничный стеноз средней части ПМЖВ с ФРК 0,8. Было принято решение лечить поражение. Тропонин I достиг максимума в 4210 нг/л.

======================================

Комментарий Магнуса: Объединив всю информацию, я считаю, что наиболее вероятным объяснением в этом случае является то, что лихорадка выявила морфологию элевации ST V1-V2 типа Брудгада I, соответствующую фенокопии Брудгада. Затем у пациента из-за тяжелой инфекции развилась кардиомиопатия Такоцубо, вызывающая обширные патологические сдвиги ST, но с довольно умеренным выбросом тропонина. Я бы ожидал более высокий уровень тропонина, если бы «обширное нарушение сократимости» на эхограмме было вызвано миоперикардитом или ИМО. Четвертая ЭКГ была записана во время последнего визита в больницу примерно через год и показывает восстановление зубцов R в прекордиальной зоне, что, по моему мнению, лучше всего соответствует третьему варианту. МРТ этой пациентке не проводилась, и однозначного ответа, возможно, получить невозможно.

Комментарий Смита: Бругада наверняка вызван лихорадкой. Но определить, связаны ли дополнительные находки с Такоцубо или миокардитом, можно было только с помощью компьютерной томографии. Так что мы никогда не узнаем, да нам и не нужно (поскольку оба требуют только поддерживающего ухода).

Комментарий Пенделла: Я голосую за Бругаду по первому варианту, и тогда я не думаю, что у меня достаточно информации, чтобы выяснить, был ли второй вариант с ИМО vs Такоцубо vs миокардит. Я бы предположил, что ИМО ПМЖВ в перспективе окажется неверным только после ангиохирургии и т. д.

Комментарий Джесси: Классный случай. Я не уверен, что Такоцубо — наиболее вероятное объяснение. Разве не столь же вероятно было 1) ИМО в контексте инфекции 2) отсутствие нижних реципрокных изменений, поскольку ПМЖВ была окклюзирована в среднем сегменте, 3) пограничный стеноз, поскольку артерия реперфузировалась во время отсроченной катетеризации 4) инверсия зубца Т больше похожа на реперфузию, чем на очень глубокую инверсию Т с очень длинным Qt при Тако 5) острые зубцы Q могут регрессировать, а зубцы R могут вновь появиться после реперфузии ИМО. Мне нравится тот факт, что Тако часто невозможно отличить ни по ЭКГ, ни по эхо. Удивительно, что они не активировали катетерологическую лабораторию на основании второй ЭКГ.

Комментарий Кена: Интригующий случай! — с важным сообщением о том, что иногда (особенно в ретроспективе!) — точный диагноз поставить невозможно.

• К сожалению, МРТ не было сделано (что было бы показательно! — особенно в отношении возможности миокардита). Также прискорбным является отсутствие более близких серийных ЭКГ во время острого состояния пациентки.
• Я думал, что клинический сценарий, связанный с ЭКГ №1, должен включать фенокопию Бругада (особенно учитывая, что через 3 дня после разрешения лихорадки типичный паттерн Бругада-1 в отведениях V1, V2 исчез!).
• Вместо паттерна Бругада 1 на ЭКГ №2 мы видим передние комплексы QS с выраженной элевацией ST, или же с острейшими ST-T во многих отведениях. Хотя потенциально эта ЭКГ может соответствовать ИМО ПМЖВ — или кардиомиопатии Такоцубо — или миокардиту, — я считал, что ИМО ПМЖВ наименее вероятно, потому что: i) Клинический сценарий инфекции и без боли в груди; ii) Эхо, напоминающее Такоцубо; iii) ЭКГ, которая, по моему мнению, благоприятствовала другим причинам (отсутствие реципрокной депрессии ST; изменения ST-T слишком генерализованы); и, iv) катетеризация показывает только «пограничный значимый стеноз средней части ПМЖВ»…
• Хотя у этой пациентки явно мог быть острый миокардит (и она была госпитализирована с острой инфекцией!) - я думал, что ЭКГ № 2 и № 3 больше соответствуют Такоцубо, потому что: i) У нас действительно есть находки в виде диффузных ST-T, которые в нескольких отведениях выглядят довольно похожими  — действительно без локализации — и с удлиненным QTc на ЭКГ №3; ii) Я думал, что эволюция диффузной инверсии зубца Т с удлинением QTc более соответствует Такоцубо (хотя очевидно, что миокардит может привести к тому же самому); iii) я думал, что общий клинический сценарий более соответствует Такоцубо (хотя очевидно, что миокардит может привести к тому же); и, iv) При условии точной интерпретации - Эхо было прочитано как согласующееся с Такоцубо.
• С помощью ИИ мы проанализировали находки на ЭКГ ниже

=============================================== ========

Заключение: ИМО с низкой достоверностью. Исход не известен.

 

Заключение: ИМО с высокой достоверностью.

Заключение: ИМО с высокой достоверностью.

Уроки:

Фенокопия Бругада может быть связана с несколькими различными триггерами, одним из которых является пирексия.
Такоцубо имитировать ИМО, что очень сложно, а иногда и невозможно отличить от ИМО.
Такоцубо может демонстрировать преходящие зубцы Q, а затем рецидив зубца R.
Такоцубо гораздо реже, чем ИМО, сопровождается реципрокными изменениями в отведениях от конечностей.
Диагностика кардиомиопатии Такоцубо обычно требует подтверждения при катетеризации.

Электрокардиографические данные при кардиомиопатии Такоцубо: эволюция ЭКГ и ее отличие от ЭКГ при остром коронарном синдроме - PMC (nih.gov) (Electrocardiographic Findings in Takotsubo Cardiomyopathy: ECG Evolution and Its Difference from the ECG of Acute Coronary Syndrome - PMC (nih.gov))

Клинический разбор: Почему зубцы Р не проводятся?

Обзор концепции многоуровневой АВ-блокады на клиническом примере от Кена...

Полоса ритма III отведения, показанная на рисунке 1, была записана у пожилой женщины после синкопального эпизода. На ее ЭКГ в 12 отведениях было найдено расширение QRS по типу неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости, но острой коронарной окклюзии не предполагалось. На момент записи полосы ритма на рисунке 1 пациентка была гемодинамически стабильна.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какой из следующих вариантов (или несколько) правильный?

• Имеется нормальный синусовый ритм.
• Есть фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
• Имеется АВ-диссоциация.
• Имеется АВ-блокада 3-й степени.
• Присутствует некоторый тип АВ-проводимости Венкебаха.

Рисунок 1: Длинная полоса ритма III отведения, записанная у пожилой женщины с обмороком. Как ВЫ интерпретируете ритм?

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Как всегда, для интерпретации сердечного ритма я предпочитаю подход «Найди P, оцени QRS и частоту, регулярность, связь». Оценка этих 5 параметров дает нам ответы на вышеуказанные вопросы и значительно сужает дифференциальный список ритмов.

ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Сегодняшняя запись слегка не параллельна (наклонна) — и в результате измерения немного «неправильны». При этом — это не повлияло на мою общую интерпретацию сегодняшнего ритма.
==========================

ИТАК

Имеется ли мерцательная аритмия? — ИЛИ — Есть ли синусовый ритм?

На рисунке 1 определенно присутствуют зубцы P, что исключает возможность фибрилляции предсердий. Понятно, что в некоторых интервалах R-R присутствует более одного зубца P, поэтому просто «синусового ритма» нет.

Имеется ли АВ-диссоциация?

АВ-диссоциация определяется как отсутствие какой-либо связи между зубцами P и комплексами QRS. Это может быть «полная» АВ-диссоциация (в этом случае ни один из зубцов Р во всей полосе ритма не связан ни с одним из комплексов QRS — как это происходит при полной АВ-блокаде) — или АВ-диссоциация может быть преходящей (т.е. «перемежающейся» — или происходит только в одном или нескольких сокращениях, но не на всей записи).

• Хотя на первый взгляд может показаться, что в сегодняшнем ритме присутствует АВ-диссоциация — ВЗГЛЯД на рисунок 2 показывает, что это не так. ПОЧЕМУ я это говорю?
• ПОДСКАЗКА: Что означают цветные линии на рисунке 2?

Рисунок 2: Почему цветные линии на этом рисунке говорят нам об отсутствии АВ-диссоциации?

Почему АВ-диссоциация отсутствует:

Хотя на рисунке 2 ритм не является регулярным, в этом ритме есть закономерность (т. е. в ритме присутствует «регулярная нерегулярность»). Таким образом, имеют место «группы» комплексов (т.е. чередование то более коротких, то более длинных интервалов R-R).

• Обратите внимание, что каждый из более коротких интервалов R-R на рисунке 2 (СИНИЕ линии) имеет примерно одинаковую длину.
• Каждый из более длинных интервалов R-R (КРАСНЫЕ линии) также имеет похожую (если не одинаковую) длину. Это не случайно!

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как мы регулярно подчеркиваем — Всякий раз, когда вы видите в ритме группы комплексов — рассмотрите возможность какого-либо типа проводимости Венкебаха!

• Тип проводимости Венкебаха, с которым знакомо большинство врачей, — это АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I, при которой интервал PR постепенно увеличивается до тех пор, пока комплекс QRS не выпадет. Другое название Mobitz I = AV Wenckebach!
• Важно понимать, что существует множество других примеров проводимости Венкебаха! К ним относятся СА-Венкебах — фибрилляция и трепетание предсердий, предсердные тахикардии с проводимостью по типу Венкебаха (при которой наблюдаются группы сокращений с периодикой Венкебаха) — узловые или желудочковые ритмы с ретроградной проводимостью Венкебаха или с Венкебаховской блокадой  выхода — и многие другие.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя конкретный механизм многих из этих типов проводимости Венкебаха сложен (и выходит за рамки сегодняшнего сообщения), главный вывод  — учитывать наличие того или иного типа проводимости Венкебаха всякий раз, когда вы видите «группы» комплексов.
• В таких случаях не всегда присутствует проводимость Венкебаха (т. е. вы можете видеть группы сокращений и при других ритмах — например, предсердную бигеминию или тригеминию) — но быстрое распознавание групп комплексов, когда они действительно происходят, облегчит быструю идентификацию ритмов Венкебаха!

Продолжаем обзор рисунка 2:

Заметили ли ВЫ повторяющийся рисунок интервалов PR на рисунке 2?

• Обратите внимание, что каждый из более коротких интервалов PR на рисунке 2 (ЖЕЛТЫЕ линии) имеет примерно одинаковую длину.
• Каждый из более длинных интервалов PR (ЗЕЛЕНЫЕ линии) также имеет одинаковую длину. Это тоже не случайно!

Заключение по рисунку 2:

АВ-диссоциация на рисунке 2 отсутствует, поскольку все зубцы P каким-то образом связаны с соседними комплексами QRS. Мы это знаем — потому что длины двух разных интервалов PR, которые мы видим в этом ритме (выделены ЖЕЛТОЙ и ЗЕЛЕНОЙ линиями), постоянно повторяются! Это значит, что должен быть какой-то тип проводимости!

• Поскольку на рисунке 2 присутствует какой-то тип проводимости, это исключает возможность (полной) АВ-блокады 3-й степени! У вас не может быть полной АВ-блокады, ЕСЛИ есть хотя бы некоторая проводимость.
• Вместо этого — тот факт, что на рисунке 2 мы видим группы комплексов (в виде чередующихся то более коротких, то более длинных интервалов R-R) — означает, что, вероятно, присутствует некоторая форма проводимости Венкебаха!

Регулярный ли предсердный ритм?

Взгляните еще раз на сегодняшний ритм (т. е. см. рисунок 3).

• Регулярный ли ритм предсердий?

Рисунок 3. Взгляните еще раз на сегодняшний ритм (который я воспроизвел на рисунке 1). Регулярен ли ритм предсердий ? Как мы можем это определить?

ЖЕМЧУЖИНА №3: Проводимость Венкебаха очень часто наблюдается как при предсердной тахикардии (ПТ), так и при трепетании предсердий (ТП). Поэтому — ЕСЛИ вы видите быстрый и регулярный предсердный ритм в сочетании с группами комплексов — основной механизм обычно включает какой-либо тип проводимости Венкебаха.

• Как мы регулярно подчеркиваем: использование измерительного циркуля ускоряет интерпретацию и позволяет ЛЕГКО определить, является ли основной предсердный ритм регулярным (или нет).
• Найдите в ритме, который вы оцениваете, место где вы определенно можете увидеть 2 зубца P подряд (т. е. подойдет любой из более длинных интервалов R-R на рисунке 3!). Установите ножки циркуля точно на расстояние между этими двумя последовательными зубцами P — и тогда станет ЛЕГКО «прошагать» по зубцам P по всей полосе ритма (т. е. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Как вы только что установили, что предсердный ритм регулярен, определение частоты работы предсердий дает важный ключ к пониманию типа предсердного ритма.

• Метод больших клеток для определения частоты желудочковых сокращений одинаково хорошо работает и для определения частоты быстрых предсердных ритмов.

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают, что предсердный ритм на сегодняшней записи является регулярным! Применение метода больших клеток облегчает определение частоты предсердного ритма. Обратите внимание, что для записи 2 зубцов P требуется чуть менее 5 больших клеток сетки (ЖЕЛТЫЕ цифры на этом рисунке). Следовательно, ПОЛОВИНА частоты предсердий немного выше, чем 300/5 ~60-65/мин, что означает, что фактическая частота предсердий в сегодняшней записи примерно в 2 раза превышает эту частоту или ~125/мин. Это соответствует предсердной тахикардии (частота предсердий недостаточно высока, чтобы считать это трепетанием предсердий).

Что мы знаем на данный момент?

Хотя мы еще не определили конкретный механизм сегодняшнего ритма — Мы ответили на все 5 контрольных вопросов:

• Нет ни мерцательной аритмии, ни простого синусового ритма. Наличие регулярных зубцов P исключает мерцательную аритмию. Высокая частота предсердий (т.е. ~125/мин) с неспособностью провести все зубцы P исключает простой синусовый ритм. Вместо этого —имеется предсердная тахикардия.
• Группы комплексов с двумя регулярно повторяющимися интервалами PR (как показано ЖЕЛТОЙ и ЗЕЛЕНОЙ линиями на рисунке 2) — исключают АВ-блокаду 3-й степени и АВ-диссоциацию. Вместо этого эти данные убедительно свидетельствуют о том, что имеет место некоторый тип проводимости Венкебаха.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Подчеркнем - наличие проводимости Венкебаха в сочетании с ПТ или ТП не обязательно указывает на патологическую форму АВ-блокады! Вместо этого это может быть просто результатом высокой частоты предсердий (в этом случае возможно, что нормальная АВ-проводимость 1:1 может возобновиться после разрешения быстрого предсердного ритма). Иногда только клиническая корреляция и прохождение небольшого времени позволяют определить, является ли проводимость Венкебаха, возникающая в сочетании с ПТ или ТП, патологией (или нет).
• Тем не менее, сегодняшняя пациентка — пожилая женщина, у которой после синкопального эпизода выявлен ритм, показанный на рисунке 1. Кроме того, на ее записи в 12 отведениях присутствовало расширение QRS вследствие неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости. Следовательно, любую форму нарушения АВ-проводимости следует считать патологией, пока не доказано обратное!
• КЛЮЧЕВОЙ вывод из сегодняшнего случая: Конкретный механизм сегодняшнего ритма сложен. Полное понимание его основной частью медицинских специалистов не является обязательным для надлежащего ведения пациентки. Вместо этого, после того, как будет установлено, что у этого пожилой пациентки с обмороком и которая явно нуждается в дальнейшем обследовании (и которой в конечном итоге может потребоваться кардиостимулятор), сегодняшний ритм - предсердная тахикардия с некоторой формой проводимости Венкебаха, было бы хорошо закончить вашу интерпретацию .

За пределами темы: сложный ритм

Присмотревшись повнимательнее к рисунку 4, на котором мы выделяем регулярно возникающие зубцы P на протяжении всей записи в сегодняшнем ритме: нет ли там зубцов P, которые, как мы знаем, не проводятся на желудочки?

• Мой ответ на этот вопрос представлен на рисунке 5, где я выделяю зубцы P, которые кажутся неспособными пройти весь путь до желудочков (БЕЛЫЕ стрелки на рисунке 5).
• В результате мы получаем чередующиеся интервалы R-R, в которых мы видим 2 последовательных зубца P с красной стрелкой. Трудно представить, что оба этих последовательных зубца P с красной стрелкой (которые возникают между комплексами № 2-3; 4-5; 6-7 и 8-9) могут проводиться к желудочкам. КАК тогда мы можем это объяснить?

Рисунок 5: Зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, кажутся неспособными проводиться на желудочки. Но КАК объяснить, что происходит с чередующимися интервалами R-R, в которых имеются 2 последовательных зубца P с КРАСНОЙ стрелкой?

Двухуровневая АВ-блокада:

Примерная концепция довольно длинна и малоизвестна. Вкратце: когда предсердные импульсы стремятся покинуть АВ-узел, проводимость Венкебаха может возникать более чем на одном уровне. Эту концепцию проще всего проиллюстрировать с помощью лестничной диаграммы (см. рисунок 6).

• Предсердный ритм на лестничной диаграмме показан регулярными вертикальными КРАСНЫМИ линиями на уровне предсердий.
• Горизонтальная ЧЕРНАЯ пунктирная линия схематически делит уровень АВ-узла на 2 уровня, каждый из которых проводит импульсы со своей степенью АВ-блокады.
• Зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, не проходят через верхний уровень АВ-узла. Обратите внимание, что на этом верхнем уровне АВ-узла наблюдается чередование проводимости Венкебаха 2:1 и 3:2.
• Волны P, помеченные РОЗОВОЙ стрелкой, проходят через верхний уровень АВ-узла, но не проходят через нижний уровень АВ-узла.
• Волны P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, проходят через оба уровня АВ-узла и направляются в желудочки. Обратите внимание, что через этот нижний уровень АВ-узла осуществляется АВ-проводимость Венкебаха 3:2.

Рисунок 6: Предложенная мной лестничная диаграмма механизма сегодняшнего ритма (см. текст).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Лестничная диаграмма на рисунке 6 имеет смысл, поскольку на этой записи учтены все зубцы P и все комплексы QRS. В основе ритма лежит предсердная тахикардия с двухуровневым проведением Венкебаха в АВ-узле, проявляющимся чередующейся проводимостью 2:1 и 3:2 на верхнем уровне АВ-узла и АВ-проводимостью 3:2 на нижнем уровне.

• Клинически — учитывая состояние этой пациентки с обмороком, показано полное обследование этой пожилой женщины. Ожидаемый результат — в конечном итоге ей может потребоваться постоянная кардиостимуляция (к сожалению, у меня нет конкретных дальнейших действий по этому случаю).

ДОПОЛНЕНИЕ: Вскоре я получил комментарий по поводу этой записи от Дэвида Ричли, который хорошо известен большинству любителей ЭКГ, которые часто посещают любой из многочисленных интернет-форумов по ЭКГ. Дэйв всегда предлагает самые проницательные комментарии по сложной интерпретации аритмий. ПРИМЕЧАНИЕ. То, что следует ниже, выходит за рамки обсуждения! — Но — Это иллюстрирует важную концепцию о том, что сложные аритмии могут иметь более чем одну потенциально правдоподобную интерпретацию.

• Дэйв пишет следующее: Привет, Кен. Мне понравился это сообщение (как всегда) — но хотя я согласен с тем, что существует двухуровневая АВ-блокада Венкебаха, я не мог объяснить, почему блокада 2:1 должна чередоваться с блокадой 3:2 в верхнем АВ-узле. Какое может быть физиологическое объяснение этому?
• Я придумал модификацию вашей гипотезы: я думаю, что в верхнем АВ-узле может быть АВ-блокада Венкебаха 5:4, а затем блокада 2:1 тех импульсов, которые достигают нижнего АВ-узла, как показано на этой лестничной диаграмме. Что вы думаете? — Дэйв —

Рисунок-7: Предлагаемая лестничная диаграмма, представленная Дэвидом Ричли.

МОЙ ответ Дейву:

• Дэйв, я думаю, что и твоя, и моя лестничная диаграмма правдоподобны. Мне всегда сложно справиться с двухуровневой АВ-блокадой — попытаться выяснить, верхний или нижний уровень АВ-узла имеет более высокую степень блокады (обращаясь к некоторым оригинальным статьям о двухуровневой АВ-блокаде — они описывают даже более двух уровней блокады внутри АВ-узла — так что это может стать еще более сложным, чем то, что мы видим в сегодняшнем ритме).
• Согласно моему рисунку 6, комплексам с более короткими интервалами PR (т. е. комплексам № 1,3,5,7,9) предшествуют более длинные интервалы R-R, поэтому я подумал, что это может дать больше времени на восстановление, что позволит лучше (более быстрое) проведение через нижний уровень АВ-узла. Полностью признаю, что могу ошибаться...
• ИТОГ: КЛЮЧЕВОЙ момент находится в вашем первоначальном предложении, в котором вы утверждаете, что мы оба согласны с тем, что существует двухуровневая АВ-блокада. Геометрические соотношения (с повторяющимися интервалами PR и R-R) не случайны — не представляют собой полную АВ-блокаду, а скорее демонстрируют некоторые вариации АВ проводимости Венкебаха. В этом мы оба согласны! Еще раз СПАСИБО за твои всегда превосходные идеи, Дэйв!

=================================
Благодарность: Моя признательность Низару Джирису (из Кфар-Ясифа, Израиль) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эти записи.
=================================

Должны ли мы активировать экстренную катетеризацию? Угадайка по 5 случаям

Оригинал: Should we activate the cath lab? A Quiz on 5 Cases.

Представьте, что вы только что начали смену в отделении неотложной помощи. Сегодня напряженный пятничный день. Работа во всю, и через 10 минут после начала вашей смены одна из медсестер отделения неотложной помощи приносит вам несколько ЭКГ, которые не были прочитаны врачом.

У всех пациентов имеется боль в груди, и все они находятся на на осмотре в приемном.

У кого из этих пациентов (если таковые имеются) имеется ИМО с риском поражения миокарда и необходимость экстренного ЧКВ?

ЭКГ №1

ЭКГ №2

ЭКГ №3

ЭКГ №4

ЭКГ №5

Обсуждение всех пяти событий см. ниже с интерпретацией ИИ-бота Queen of Hearts.

ЭКГ №1: Ритм синусовый, комплексы QRS узкие. Однако имеются определенные патологические изменения ST-T с острейшими зубцами Т в отведениях II, III и aVF с распрямлением сегмента ST и увеличением площади под зубцами Т. В отведении V2 имеется неадекватная депрессия ST. В отведении aVL наблюдается некоторый наклон вниз сегмента ST и инверсия зубца Т. Результаты позволяют диагностировать ИМО нижней и задней стенки. Пациента немедленно направили на катетеризацию, которая выявила окклюзию ПКА, стентирована.

Как показала себя ИИ-модель Королевы Червей? Вердикт - ИМО положительно...

Заключение: ИМО со средней уверенностью.

ЭКГ №2: Также синусовый ритм. Во многих отведениях наблюдается впечатляющая элевация ST без каких-либо реальных реципрокных изменений. Имеется депрессия ST в V1. Помните, что при диффузной субэндокардиальной ишемии с распространенной депрессией ST может быть элевация ST в отведениях aVR и V1. Здесь дело обстоит наоборот (!) Вектор элевации ST вызывает депрессию ST в отведениях aVR и V1, и, таким образом, эту депрессию ST следует рассматривать как зеркальную (реципрокную) распространенной неишемической элевации ST. Имеются хорошо сформированные зубцы R с хорошей амплитудой, что редко встречается при ишемии. Еще есть зубцы J. ЭКГ просто не выглядит ишемической.

Использование формулы окклюзии ПМЖВ Смита с 4 переменными дает значение 17,7. Это соответствует вероятной элевации ST неишемического происхождения. (RR 1100 мс. QT 400 мс. QTc 381 мс. QRS V2=26 мм. STE через 60 мс после точки J V3=4 мм. Зубец R V4=9 мм)

КТ коронарных артерий не выявила повреждений. Уровень кальция 0. Тропонин I поднялся до >48 000 нг/л. МРТ показала изменения, соответствующие обширному миоперикардиту.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО ложноположительно...

Заключение: ИМО со средней уверенностью.

ЭКГ №3. Опять ЭКГ с синусовым ритмом, узкими комплексами QRS и изменениями ST-T. Опять хорошо сформированные зубцы R. Имеется элевация ST V2-V6 с инверсией зубца Т. Элевация ST с инверсией зубца Т, очевидно, может иметь ишемическую природу. (Например, реперфузионный/подострый ИМО). Однако имеются очень выраженные зубцы J. Первоначальное описание выраженного зубца J было сделано Осборном в 1938 году у пациента с гипотермией. Таким образом, выделяющиеся зубцы J этой морфологии называются волнами Осборна. Тяжелая гипотермия нередко сопровождается инверсией зубца Т. Другим частым признаком гипотермии является мерцательная аритмия (в данном случае не наблюдается). Центральная температура у этого пациента составила 29,5°С. Тропонины были отрицательными в серийных анализах крови.

Комментарий Смита: Эта ЭКГ также соответствует доброкачественной инверсии зубца Т.

Ответ Магнуса: Вы сказали ОЧЕНЬ интересную вещь. К сожалению, у меня нет контрольной ЭКГ или других данных пациента по этому случаю, поэтому теперь я не могу проверить повторную ЭКГ. Я помню, как на следующий день проверил ЭКГ, и она была очень похожей, но не настолько выраженной. В то время я особо об этом не думал. Возможно, основной причиной изменений ЭКГ является доброкачественная инверсия Т, а не гипотермия. Также, возможно, переохлаждение демаскирует или даже усиливает изменения доброкачественной инверсии зубца Т?

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО ложноположительно.

ЭКГ № 4. Эта ЭКГ была записана после восстановления собственной гемодинамики у пациента после сердечно-легочной реанимации. Имеется синусовый ритм. По всей прекордиальной области с элевацией ST имеется очень патологический сегмент ST, который может напоминать морфологию, подобную Бругада, в правых прекардиальных отведениях (V1-V3). QRS может казаться очень широким, но это не так. Он чуть больше 0,12 с (три клеточки). В отведениях I и aVL имеется элевация ST. Ось направлена вправо, комплексы QRS в отведениях I и aVL преимущественно отрицательные, что указывает на БПЗВЛН. У этого пациента при катетеризации найдена полная окклюзия огибающей. Тропонин Т >42 000 нг/л. Пациент умер от кардиогенного шока в течение 24 часов, несмотря на механическую поддержку кровообращения. Линия, проведенная через точку J показывает патологическое отклонение ST.

Смит: Довольно странная ЭКГ выглядит как ЭКГ после остановки сердца с вероятным ацидозом или гиперкалиемией в дополнение к ИМО. Каковы были pH и K?

Ответ Магнуса: При поступлении в ЧКВ-центр рН газов крови составлял 6,84. Калий 4,6. Повторная ЭКГ при поступлении показала более типичные признаки ИМО с менее причудливой формой волны, таким образом, ЭКГ № 4, вероятно, представляет собой острый ИМО + тяжелое метаболическое нарушение.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО истинно положительно...

Заключение: ИМО в высокой уверенностью.

ЭКГ № 5. Как и на ЭКГ № 1, имеются изменения ST-T в нижних отведениях и депрессия ST в отведениях V2-V3 с высоким прекардиальным зубцом R в отведении V2. Почему это не ИМО, как в первом случае? Все эти изменения ST-T являются вторичными по отношению к аномальной деполяризации. На ЭКГ признаков ишемии нет. Все изменения ST-T вторичны по отношению к предвозбуждению желудочков. Это псевдоинфарктный паттерн вследствие WPW.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО истинно отрицательно...

Таким образом, на основании приведенных выше интерпретаций, ЭКГ №1 и №4 следует рассматривать как показание для экстренной катетеризации.

Как вы можете видеть, ЭКГ №2 и №3 оказались ложноположительными для QoH. Эти ЭКГ сложны. Примечательно, что ЭКГ № 2 показывает значительную элевацию ST, а модель искусственного интеллекта все еще не дает высокой достоверности. Другой ложноположительный результат был интерпретирован как ИМО с низкой достоверностью. При дальнейшем обучении алгоритм искусственного интеллекта станет еще лучше, и ЭКГ №3, скорее всего, будет определена как не ИМО. Целью клинической практики НЕ должно быть никогда не иметь ложноположительных результатов катетеризации. Если это ваша цель, у вас также будет много ложноотрицательных результатов, а это именно то, чего мы стремимся избежать.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мне нравится этот случай доктора Носсена — из-за его заставляющей задуматься концепции: «Что делать, чтобы не терять времени, и у нескольких пациентов, которые обращаются с новой болью в груди?»

• В интересах стимулирования активного обмена информацией я предлагаю изменить заданный вопрос с «Каких двух пациентов необходимо срочно отправить в рентгеноперационную?» — к — «Какому пациенту требуется немедленная катетеризация? — И какого другого пациента(ов) необходимо осмотреть как можно скорее, чтобы выяснить, что происходит?

=============================
Мои мысли:

Пациенту с ЭКГ №1 необходима немедленная катетеризация.

• Я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что у этого пациента с новой болью в груди и синусовой тахикардией с БПВЛН зубцы Т в каждом из нижних отведений являются острейшими (т. е. явно непропорционально «объемными», учитывая размер QRS в этих отведениях).
• В этом контексте - данные о наличии зубца Q и распрямлении сегмента ST в отведении V2 с депрессией и терминальной положительностью зубца Т являются диагностическими для острого нижне-заднего ИМО, который, по информации доктора Носсена, был подтвержден при катетеризации.

Пациента с ЭКГ №2 необходимо осмотреть как можно скорее.

• Мне было бы совсем не трудно ускорить формулировку рабочего диагноза, «взглянув на этого пациента» — учитывая жалобу на «новую боль в груди» — и эту ЭКГ, показывающую выраженную элевацию ST (более 5 мм в V5, V6 — и более 2-3 мм во многих других отведениях) в сочетании с этими гигантскими положительными зубцами Т.
• Я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что — это не ЭКГ острого ИМО. Напротив, это полностью соответствует острому миоперикардиту, учитывая: i) диффузную элевацию ST без реципрокной депрессии ST; ii) вид ST-T в отведении II, которое гораздо больше похоже на картину ST-T в отведении I, а не на отведении III (при остром ИМ наблюдается противоположное); iii) Имеющиеся зубцы q крошечные (нормальные «перегородочные» зубцы q в отведениях V5, V6); и, iv) Степень подъема ST в точке J и чрезмерный размер зубца Т являются признаками, которые позволяют предположить миокардит в дополнение к простому острому перикардиту.
• Итог: для установления диагноза можно использовать все, что необходимо, кроме катетеризации сердца, но я бы хотел увидеть пациента с этой ЭКГ как можно скорее.

ЭКГ №3 показалась мне интересной — глядя на эту запись, я бы не догадался, что у этого пациента с новой болью в груди была гипотермия.

• Выраженные зубцы J присутствуют только в двух отведениях (отведениях V2, V3), хотя в отведениях aVL и V4 также есть зубцы J, но менее выраженные.
• Гипотермия часто связана с элевацией ST в нескольких отведениях, но, как правило, не с формой элевации ST, заканчивающейся терминальной инверсией зубца Т, которую мы видим в отведениях V2, V3. Наблюдение «округления» сегмента ST в нескольких других отведениях, хотя и с гораздо меньшим отклонением сегмента ST (т. е. в отведениях I, II; V4, 5, 6), для меня гораздо больше наводило на мысль о доброкачественном варианте реполяризации.
• Как было сказано выше — у этого пациента была выраженная гипотермия (= 29,5°C) — поэтому единственный способ проверить, какие данные ЭКГ были результатом варианта реполяризации, гипотермии или комбинации обоих — это просмотреть записи последующего наблюдения после нормализации центральной температуры. К сожалению, последующие записи по этому делу недоступны.
• Итог: хотя любой пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» и ЭКГ, показывающей некоторую элевацию ST и инверсию зубца Т, должен быть осмотрен скорее раньше, чем позже, я бы не стал со всех ног мчаться к постели пациента только на основании этой ЭКГ.

Я подумал, что ЭКГ №4 —немного странная. Я бы не отправил этого пациента на срочную катетеризацию только на основании этой записи. Вместо этого я подумал, что этому пациенту требуется немедленное внимание, чтобы сначала понять, что происходит.

• Хотя имеется четко выраженая элевация ST во многих отведениях — QRS расширен, с медленной начальной активацией и морфологией, не типичной для известных дефектов проводимости (т. е. причудливое, округлое начальное отклонение в V1, не типичное для БПНПГ — минимальный зубец r с замедленным спадом зубца S в отведении I не типичен для БЗВЛН — слишком похожие на вид комплексы RS в V2-V6, с необычно расширенным начальным зубцом R в V2).
• Ритм неопределенный (т. е. мы видим только 4 комплекса — поскольку одни и те же 4 комплекса повторяются в отведениях от конечностей и грудных отведениях — но во II отведении, по-видимому, имеется синусовая брадикардия и аритмия плюс зубец P предшествующий комплексу №1 с интервалом PR, слишком коротким для проведения) — следовательно, необходим более длительный период мониторинга.
• Итог: хотя я полностью осознаю, что выраженная элевация ST в нескольких отведениях может указывать на обширный острый и продолжающийся инфаркт, я считал, что общая картина ЭКГ больше указывает на какую-либо интоксикацию и/или метаболические нарушения, требующие дополнительной оценки перед назначением катетеризации сердца. Хотя подробности этого случая не совсем доступны — похоже, что у этого пациента был выраженный ацидоз, — что может соответствовать необычным особенностям этой ЭКГ.

По словам доктора Носсена, на ЭКГ №5 синусовый ритм с WPW. Я бы не отправил этого пациента на немедленную катетеризацию. Тем не менее, этот пациент поступил в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» — и…

• У нас нет исходной ЭКГ. Таким образом, несмотря на то, что подавляющее большинство случаев WPW, с которыми я столкнулся, проявляются «аномальными» изменениями ST-T, которые вызваны WPW, а не результатом острого инфаркта, иногда аномальные ST-T у пациента с WPW могут быть ненормальным из-за острого инфаркта.
• На ЭКГ №5 — разве нет чрезмерного выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведениях V2-V5? Хотя возможно, что такая картина ST-T в грудных отведениях полностью связана с WPW — я больше привык видеть в грудных отведениях некоторый нисходящий угол ST на записи WPW, на которых QRS преимущественно положительный .
• Итог: я бы определенно не стал активировать катетеризацию на основании этой записи, показывающей WPW. Но этот пациент поступил в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» — и я подумал, что уплощение сегмента ST в передних грудных отведениях с депрессией немного нетипично для просто WPW. Было бы чрезвычайно полезно найти исходные ЭКГ — вместе с получением отрицательных серийных тропонинов, чтобы гарантировать отсутствие острого события.

Клинический разбор: 2 минуты спустя…

Оригинал: ECG Blog #387 — 2 Minutes Later ...

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого мужчины с ишемической болезнью сердца в анамнезе, который вызвал скорую помощь из-за «жгучего» дискомфорта в груди, который разбудил его в 3 часа ночи. В отличие от «обычных» приступов стенокардии, этот дискомфорт в груди не купировался нитроглицерином. Какое-то время он ждал дома, но дискомфорт в груди сохранялся.

• На момент обращения в службу скорой помощи пациент был гемодинамически стабилен и была записана ЭКГ №1.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае?
• Учитывая вышеизложенное, указывает ли ЭКГ № 1 на острое событие? Следует ли направить пациента на экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Учитывая анамнез, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае явно вызывает беспокойство! Я вижу следующее:

• Хотя длинной полосы ритма в отведениях нет, мы видим, что ритм - фибрилляция предсердий с контролируемым желудочковым ответом (т. е. нерегулярно-нерегулярный ритм без зубцов P) и с частотой сердечных сокращений ~ 70–110/мин.
• Относительно интервалов: интервала PR нет (так как ритм – ФП). Комплекс QRS узкий. Максимальный QTc слегка удлинен.
• Ось: немного влево, но не настолько влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. преимущественно отрицательный QRS в отведении aVF, но не преимущественно отрицательный в отведении II).
• Без расширения полостей.
• В отведениях III и aVF присутствуют большие, широкие зубцы Q, что соответствует известному анамнезу ишемической болезни этого пожилого пациента (т. е. предшествующему нижнему инфаркту).

Наиболее заметные изменения на ЭКГ №1 относятся к ST-T:

• В отведениях от конечностей — изменения ST-T не выглядят острыми. В отведениях III и aVF наблюдается не более чем минимальная восходящая элевация ST, при этом объем положительного зубца Т в этих отведениях не диспропорционален имеющимся очень широким и глубоким зубцам Q.
• Сегмент ST в другом нижнем отведении (= отведении II) плоский, но совсем не приподнят.
• Имеется некоторая нисходящая депрессия ST в высоких боковых отведениях I и aVL, что соответствует зеркальному отражению картины ST-T которую мы видим в отведениях III и aVF, т.е. реципрокным изменениям.
• НО — в грудных отведениях — определенно есть изменения ST-T, вызывающие беспокойство! Это особенно верно, учитывая анамнез в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА №1: в передних отведениях V2 и V3 в норме наблюдается небольшая косовосходящая элевация ST. На ЭКГ № 1 небольшая элевация ST не только отсутствует в отведениях V2, V3, но и сегмент ST в этих отведениях (а также в соседних отведениях V1; и V4, V5) явно плоский!

• Эту картину уплощения сегмента ST (с утратой нормальной небольшой элевации ST в V2, V3) следует немедленно расценить как не нормальную, особенно у пациентов из группы высокого риска (например, у пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца в сегодняшнем случае — чей эпизод нового дискомфорта в груди не был купирован нитратами).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда зубцы Т в передних грудных отведениях положительны (как на рисунке 1), тогда зубец Т в отведении V1 обычно не будет выше зубца Т в отведении V6.

• Хотя этот «дисбаланс» прекардиальных зубцов T наблюдается не очень часто — в «правильных» клинических условиях он был связан с недавним ИМО (ИМ вследствие окклюзии), чаще всего из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — и сообщение Салима Резаи от 17 июля 2013 г. в ALiEM).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие, положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которую иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — проще говоря, иногда — я обнаружил, что высокий, положительный зубец Т в отведении V1, который явно намного выше зубца Т в отведении V6, является признаком острого коронарного синдрома, о котором я иначе бы не узнал.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает ступенчатым. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может спонтанно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение достаточно короткого промежутка времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса вероятно открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью будет окклюзирована, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно улучшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегментов ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифические уплощения ST-Т). ЕСЛИ не уделить внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой записанной серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Возможно, самая трудная для распознавания локализация инфаркта — это острый задний ИМ. Это связано с тем, что ни одно из отведений при стандартной записи из 12 отведений не смотрит непосредственно на заднюю стенку.

• Использование «зеркального теста» облегчает распознавание острого заднего ИМ (т. е. вместо элевации ST — наблюдается зеркальное изображение в виде противоположной депрессии ST в передних отведениях, обеспечивающая «зеркальное отражение» задней стенки левого желудочка). Посыл понятен: если у пациента с новой болью в груди депрессия ST-T максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4, следует рассматривать острый задний ИМ, пока не доказано обратное.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В тех областях сердца, где острый ИМпST вызывает элевацию ST — реперфузионные зубцы Т (которые развиваются после повторного открытия «виновной» артерии) будут проявляться как инверсия зубца Т. Противоположное происходит при заднем ИМ, при котором вместо инверсии зубца Т развитие высоких, положительных зубцов Т в отведениях V2, V3 и/или V4 сигнализирует о наличии «реперфузионных» зубцов Т.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Как подчеркивается в сообщении «Клинический разбор: 80-летний мужчина с болью в груди. Какая артерия - виновник?», хотя задние отведения (т. е. V7, V8, V9) часто рекомендуются для облегчения распознавания острого заднего ИМ, использование задних отведений для этой цели не является обязательным.

• Амплитуды QRST в задних отведениях уменьшены по сравнению с зеркально отраженными амплитудами передних отведений, поскольку электрическая активность от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем они (электроды) смогут уловить электрическую активность сердца.
• МОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: За последние 40 с лишним лет усердного поиска задних ИМ я практически никогда не видел, чтобы задние отведения диагностировали задний инфаркт, который еще не был для меня очевиден при применении зеркального теста к стандартному 12 отведениям. ЭКГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Немного попрактиковавшись, становится ЛЕГКО применить зеркальный тест для облегчения распознавания заднего ИМ.

==============================

Собираем все вместе:

Учитывая анамнез сегодняшнего случая (т. е. пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца, который за несколько часов до регистрации ЭКГ № 1 был разбужен новой болью в груди, которая не была купирована нитратами), я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как указывающую на острый задний ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — пока не доказано обратное.

• Умеренно выраженная депрессия ST (максимальная в отведении V4) — в сочетании с дисбалансом зубца Т (Т в V1>Т в V6), с плоским сегментом ST и непропорционально высокими, остроконечными зубцами Т в отведениях V1-V4 — предполагают, что произошла спонтанная реперфузия.
• Очень глубокие и широкие зубцы Q в отведениях III и aVF указывают на то, что в какой-то момент произошел нижний инфаркт. Является ли этот нижний инфаркт частью недавнего заднего ИМО, на основании этой единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 неясно. В конце концов — с момента появления симптомов прошло несколько часов — и все еще существует некоторая элевация ST в отведении III с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL — так что может быть связанный с этим острый (или недавний) нижний инфаркт.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента могло бы ответить на вопрос, являются ли изменения в отведениях от конечностей «новыми» или «старыми». Обнаружение предшествующей записи у сегодняшнего пациента также подтвердило бы мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №7: Даже при отсутствии предшествующей ЭКГ — анамнез и находки на ЭКГ, описанные выше при первоначальной записи, оправдывают активацию экстренной катетеризации. Это связано с тем, что даже несмотря на то, что «виновная» артерия могла спонтанно реперфузироваться — то, что самопроизвольно открылось, может так же легко самопроизвольно закрыться снова — именно поэтому для предотвращения повторного закрытия показана немедленная катетеризация с ЧКВ «виновной» артерии.

==============================

Продолжение:

По дороге в больницу была записана еще одна ЭКГ, примерно через 2 минуты послепервой. Для ясности и простоты сравнения я совместил эту повторную ЭКГ с сегодняшней первоначальной записью на рисунке 2.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете повторную ЭКГ, записанную через 2 минуты после ЭКГ №1?
• Подтверждает ли эта повторная ЭКГ мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО?
• Какой важной клинической информации нам не хватает в связи с ЭКГ № 2?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, сделанной примерно через 2 минуты. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ось во фронтальной плоскости и морфология QRS практически одинаковы во всех 12 отведениях для обеих записей на рисунке 2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений на предмет любых изменений в морфологии ST-T является достоверным!

• ФП с контролируемой частотой желудочковых сокращений не изменилась.
• Я не вижу разницы в картине ST-T в отведениях от конечностей на двух записях.
• НО — произошли определенные изменения в ST-T в грудных отведениях! В частности, наблюдалось значительное увеличение степени депрессии ST в отведениях V2-V6 на ЭКГ № 2. Эта депрессия ST теперь явно имеет наклон вниз — с уменьшением амплитуды зубца Т.
• ЖЕМЧУЖИНА № 8: Тот факт, что между последовательными записями на рисунке 2 произошли бесспорные изменения во внешнем виде ST-T, определяет это развитие как «динамическое» изменение ST-T. У пациента с новыми симптомами — обнаружение ишемически выглядящих «динамических» изменений ST-T само по себе — является показанием к немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ.
• Как отмечалось ранее, острый задний ИМО вызывает депрессию ST в передних отведениях (т. е. положительный «зеркальный» тест). Непропорционально высокие (и аномально выглядящие) зубцы Т в нескольких грудных отведениях на ЭКГ № 1 соответствуют «реперфузионным» зубцам Т при этом заднем инфаркте, что позволяет предположить, что «виновный» сосуд спонтанно открылся в какой-то момент перед ЭКГ № 1. было записано. Тот факт, что на ЭКГ № 2 теперь наблюдается усиление депрессии ST, напоминающее ишемию, в нескольких грудных отведениях в сочетании со снижением амплитуды зубца Т, — убедительно свидетельствует о том, что «виновный» сосуд теперь снова окклюзирован!

ЖЕМЧУЖИНА № 9: К сожалению, в этом случае нет информации о том, усиливался ли «жгучий» дискомфорт в груди у этого пациента – был ли он стабильным – или уменьшался в момент записи ЭКГ № 2.

• Важно понимать, что ЕСЛИ боль в груди усиливалась в момент записи ЭКГ № 2 — это убедительно подтверждает нашу теорию о том, что причина усиления депрессии ST и уменьшения амплитуды зубца Т в нескольких грудных отведениях заключается в том, что «виновный» сосуд реокклюзировался!
• Клиническое значение этой связи – то, что показание к немедленной катетеризации становится абсолютным (!) – ЕСЛИ боль в груди усилилась в момент регистрации «динамических» изменений ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 2.

==============================

Итог:

По пути в больницу бригада скорой помощи потребовала активировать экстренную катетеризацию, поскольку они распознали вышеупомянутые «динамические» изменения ST-T.

• К сожалению, клиническое значение серийных изменений ЭКГ на рисунках 1 и 2 не было признано значимыми медицинскими работниками отделения неотложной помощи. Активация экстренной ангиографии была отменена, так как первоначальный уровень тропонина не был повышен.
• Дополнительные тропонины не назначались.
• Других сведений по этому случаю не имеется...

КОММЕНТАРИЙ: Всегда трудно попытаться восстановить случай, когда информации недостаточно. Тем не менее, из событий в этом случае можно извлечь важные уроки. К вышеперечисленным 9 Жемчужинам — добавлю следующие.

• ЖЕМЧУЖИНА № 10. Существует несколько причин, по которым начальный уровень тропонина при остром ИМО может находиться в «нормальном» диапазоне (т. е. спонтанное повторное открытие «виновной» артерии могло произойти достаточно скоро после острой окклюзии — так, что отсутствует начальный подъем тропонина). Несмотря на первоначальный нормальный тропонин в сегодняшнем случае, этому пациенту из группы высокого риска с тревожным анамнезом новых болей в груди следовало назначить дополнительные тропонины.
• ЖЕМЧУЖИНА №11: В сегодняшнем случае не упоминается о том, была ли в дальнейшем доступной предыдущая ЭКГ. Хотя понятно, что предыдущие ЭКГ для сравнения обычно не доступны бригаде скорой помощи, направленной для оказания помощи пациенту, должно было быть ЛЕГКО найти предыдущую запись для сравнения в отделении неотложной помощи у этого пациента с известной ишемической болезнью сердца и предшествующими эпизодами стенокардии. Велика вероятность, что сравнение предыдущей записи с ЭКГ №1 могло бы подтвердить, что изменения ST-T на сегодняшней первоначальной записи были острыми. В 2023 году должно стать ЛЕГКО найти и передать для сравнения предыдущие ЭКГ от установленных пациентов.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: Понимание патофизиологии, описанной выше в Жемчужине №3, необходимо для оптимальной оценки пациентов с подозрением на острое коронарное событие. В сегодняшнем случае активацию экстренной ангиографии/ЧКВ отменять не следовало.

Вне основного обсуждения: есть ли зубцы N на ЭКГ №1?

Я рассмотрел концепцию «зубцов N» в сообщении «Клинический разбор: Что такое зубец «N»?».

• Когда я описывал этот случай, меня осенило, что лучшее объяснение дополнительного положительного «зубца», который мы видим в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1, но который исчезает на ЭКГ № 2 (несмотря на отсутствие других изменений в морфологии QRS в нижних отведениях) — эти небольшие отклонения на ЭКГ №1 отражают зубцы/волны N.
• ЕСЛИ это так, то эта тонкая находка ЭКГ будет соответствовать недавнему ИМО, скорее всего, с огибающей как артерией «виновником».
• Небольшие отрицательные отклонения в противоположном направлении наблюдаются в высоких боковых отведениях I и aVL как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2.

Что такое «зубец N»?

В 2011 году Ниу и др. описали наличие «зубца N» — иначе волны замедленной активации базальной области левого желудочка. Поскольку эта область сердца обычно кровоснабжается LCx, то она, скорее всего, является «виновной» артерией, когда зубцы N рассматриваются как часть картины острой ишемии (Int J Cardiol 162(2): 107-111, 2013).

• Как отмечено в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?», зубцы N распознаются по временному появлению зазубрин (обычно размером ≥2 мм по отношению к сегменту PR) — что приводит к небольшому расширению комплекса QRS. Поскольку зубцы N обычно сохраняются менее 24 часов после острой окклюзии — они могут быть меньше 2 мм, в зависимости от того, когда во время процесса они наблюдаются.
• В отличие от зубца J (который чаще всего наблюдается в грудных отведениях) зубцы N обычно наблюдаются в одном или нескольких нижних отведениях и/или в отведениях I, aVL.
• МОИ Мысли: Когда я впервые прочитал о зубцах N, я не решался использовать эти данные ЭКГ в своей оценке, опасаясь «переоценить» случайную фрагментацию QRS как что-то еще. Но я думал, что как случаи выше, так и в сегодняшнем случае, у пациентов с болью в груди и признаками ЭКГ, соответствующими заднему ИМО вследствие окклюзии огибающей, вероятно, имеются зубцы N. Хотелось бы, чтобы у нас было ангиографическое подтверждение этих двух случаев.

=================================

Благодарность: Моя признательность Дэвиду Баумринду (из Восточного Лонг-Айленда, штат Нью-Йорк, США) за случай и его отслеживание., а также Кену Грауеру за как всегда блестящий разбор.

=================================