Какой клинический сценарий подходит лучше всего?

Оригинал: What clinical scenario fits best?

Ниже представлены 4 ЭКГ одного и того же пациента. К ЭКГ прилагается некоторая клиническая информация. Посмотрите на ЭКГ и примите во внимание временные рамки и другую информацию. Внизу будут представлены пять альтернативных клинических сценариев, объясняющих полученные результаты. Какой из них, по вашему мнению, лучше соответствует ЭКГ и их временной шкале?

Пациентка — женщина лет 60 с небольшим. Она была госпитализирована с клиническими признаками инфекции. На момент обращения у нее была лихорадка и гипотония. В рамках ее пребывания в отделении неотложной помощи была записана ЭКГ. Что вы думаете?

ЭКГ №1 – день 1

На приведенной выше ЭКГ показан синусовый ритм с узким комплексом QRS и нормальной осью. В отведениях V1-V2 имеется элевация ST Бругада I типа. Больная поступила с подозрением на сепсис. В течение 36 часов в культурах крови выросли грамотрицательные бактерии, обычно связанные с инфекцией мочевыводящих путей. В течение следующих нескольких дней после внутривенного введения антибиотиков состояние пациентки улучшилось и был достигнут инфекционный контроль. На четвертый день у нее развилась одышка  и была записана ЭКГ № 2. Что происходит сейчас?

ЭКГ №2 – 4-й день.

На ЭКГ №2 видна обширная элевация ST в передних отведениях. Потеря зубца R в V3. Настоящей реципрокной депрессии ST не существует. Эта ЭКГ может представлять собой ИМО огибающей ПМЖВ III типа. ЭКГ также может соответствовать острому миоперикардиту. Кардиомиопатия Такоцубо также является возможным объяснением. И миоперикардит, и Такоцубо очень трудно, а иногда и невозможно отличить от ИМО только на основании ЭКГ.

Было выполнено эхо и было принято решение провести катетеризацию на следующий день, поскольку результаты эхокардиографии были интерпретированы как соответствующие кардиомиопатии Такоцубо. На следующий день в рентгеноперационной был обнаружен пограничный стеноз средней части ПМЖВ. (фракционный резерв кровотока 0,80). Было принято решение стентировать поражение.

ЭКГ №3 – 6-й день, 1-й день после ЧКВ

ЭКГ №3 показывает инверсию зубца Т в переднебоковых отведениях. Являются ли эти реперфузионные зубцы Т результатом транзиторного ИМО? Может быть, это инверсия зубца Т при кардиомиопатии Такоцубо? Или, возможно, инверсия Т является результатом развития миоперикардита?

ЭКГ № 4 (ниже) была записана примерно через год после пребывания в больнице, описанного выше. На ЭКГ синусовый ритм. Имеется восстановление зубцов R V3-V6. Мозговой натрийуретический гормон (NT-proBNP) на момент записи ЭКГ нормализовался.

ЭКГ №4

Какой клинический сценарий, по вашему мнению, лучше всего подходит в данном случае? Возможно, однозначного ответа не существует, и можно привести аргументы в пользу различных сценариев.

Альтернатива 1) У пациента синдром Бругада, а также ИМО ПМЖВ.
Альтернатива 2) У пациента был ИМО ПМЖВ, имитирующий синдром Бругада.
Альтернатива 3) У пациента фенокопия Бругада, позже развилась кардиомиопатия Такоцубо, нет ИМО.
Альтернатива 4) У пациента фенокопия Бругада, а также ИМО ПМЖВ.
Альтернатива 5) У пациента фенокопия Бругада, позже на ЭКГ видно развитие миоперикардита.

Изменили бы вы свою интерпретацию, если бы была добавлена следующая информация?

* Во время ЭКГ №1 у пациентки была лихорадка, температура достигала 40°C.
* Максимальный уровень тропонина I составил 4210 нг/л. NT-проBNP достиг пика 18 000, затем нормализовался.
* Сильных болей в груди никогда не было. Эхо перед катетеризацией выявило большую аномалию сократимости ЛЖ.

Клиника: Больная поступила по поводу инфекции мочевыводящих путей. На момент первой ЭКГ у нее была лихорадка. Существует ряд триггеров, которые могут спровоцировать элевацию ST I типа по Бругада. Гиперкалиемия, лихорадка и блокаторы натриевых каналов, вероятно, являются наиболее распространенными. В течение следующих 48 часов паттерн Бругада исчез с падением температуры тела.

На момент записи второй ЭКГ больная предъявляла жалобы на одышку. Инфекция была под контролем. Эхокардиография выявила перегородочную и апикальную ВМА, а также гипокинез верхушки ПЖ. Зона нарушения сократимости не типична для территории ПМЖВ. Результаты были интерпретированы как соответствующие кардиомиопатии Такоцубо, поэтому катетеризацию в срочном порядке не проводили.

При катетеризации на следующий день выявлен пограничный стеноз средней части ПМЖВ с ФРК 0,8. Было принято решение лечить поражение. Тропонин I достиг максимума в 4210 нг/л.

======================================

Комментарий Магнуса: Объединив всю информацию, я считаю, что наиболее вероятным объяснением в этом случае является то, что лихорадка выявила морфологию элевации ST V1-V2 типа Брудгада I, соответствующую фенокопии Брудгада. Затем у пациента из-за тяжелой инфекции развилась кардиомиопатия Такоцубо, вызывающая обширные патологические сдвиги ST, но с довольно умеренным выбросом тропонина. Я бы ожидал более высокий уровень тропонина, если бы «обширное нарушение сократимости» на эхограмме было вызвано миоперикардитом или ИМО. Четвертая ЭКГ была записана во время последнего визита в больницу примерно через год и показывает восстановление зубцов R в прекордиальной зоне, что, по моему мнению, лучше всего соответствует третьему варианту. МРТ этой пациентке не проводилась, и однозначного ответа, возможно, получить невозможно.

Комментарий Смита: Бругада наверняка вызван лихорадкой. Но определить, связаны ли дополнительные находки с Такоцубо или миокардитом, можно было только с помощью компьютерной томографии. Так что мы никогда не узнаем, да нам и не нужно (поскольку оба требуют только поддерживающего ухода).

Комментарий Пенделла: Я голосую за Бругаду по первому варианту, и тогда я не думаю, что у меня достаточно информации, чтобы выяснить, был ли второй вариант с ИМО vs Такоцубо vs миокардит. Я бы предположил, что ИМО ПМЖВ в перспективе окажется неверным только после ангиохирургии и т. д.

Комментарий Джесси: Классный случай. Я не уверен, что Такоцубо — наиболее вероятное объяснение. Разве не столь же вероятно было 1) ИМО в контексте инфекции 2) отсутствие нижних реципрокных изменений, поскольку ПМЖВ была окклюзирована в среднем сегменте, 3) пограничный стеноз, поскольку артерия реперфузировалась во время отсроченной катетеризации 4) инверсия зубца Т больше похожа на реперфузию, чем на очень глубокую инверсию Т с очень длинным Qt при Тако 5) острые зубцы Q могут регрессировать, а зубцы R могут вновь появиться после реперфузии ИМО. Мне нравится тот факт, что Тако часто невозможно отличить ни по ЭКГ, ни по эхо. Удивительно, что они не активировали катетерологическую лабораторию на основании второй ЭКГ.

Комментарий Кена: Интригующий случай! — с важным сообщением о том, что иногда (особенно в ретроспективе!) — точный диагноз поставить невозможно.

• К сожалению, МРТ не было сделано (что было бы показательно! — особенно в отношении возможности миокардита). Также прискорбным является отсутствие более близких серийных ЭКГ во время острого состояния пациентки.
• Я думал, что клинический сценарий, связанный с ЭКГ №1, должен включать фенокопию Бругада (особенно учитывая, что через 3 дня после разрешения лихорадки типичный паттерн Бругада-1 в отведениях V1, V2 исчез!).
• Вместо паттерна Бругада 1 на ЭКГ №2 мы видим передние комплексы QS с выраженной элевацией ST, или же с острейшими ST-T во многих отведениях. Хотя потенциально эта ЭКГ может соответствовать ИМО ПМЖВ — или кардиомиопатии Такоцубо — или миокардиту, — я считал, что ИМО ПМЖВ наименее вероятно, потому что: i) Клинический сценарий инфекции и без боли в груди; ii) Эхо, напоминающее Такоцубо; iii) ЭКГ, которая, по моему мнению, благоприятствовала другим причинам (отсутствие реципрокной депрессии ST; изменения ST-T слишком генерализованы); и, iv) катетеризация показывает только «пограничный значимый стеноз средней части ПМЖВ»…
• Хотя у этой пациентки явно мог быть острый миокардит (и она была госпитализирована с острой инфекцией!) - я думал, что ЭКГ № 2 и № 3 больше соответствуют Такоцубо, потому что: i) У нас действительно есть находки в виде диффузных ST-T, которые в нескольких отведениях выглядят довольно похожими  — действительно без локализации — и с удлиненным QTc на ЭКГ №3; ii) Я думал, что эволюция диффузной инверсии зубца Т с удлинением QTc более соответствует Такоцубо (хотя очевидно, что миокардит может привести к тому же самому); iii) я думал, что общий клинический сценарий более соответствует Такоцубо (хотя очевидно, что миокардит может привести к тому же); и, iv) При условии точной интерпретации - Эхо было прочитано как согласующееся с Такоцубо.
• С помощью ИИ мы проанализировали находки на ЭКГ ниже

=============================================== ========

Заключение: ИМО с низкой достоверностью. Исход не известен.

 

Заключение: ИМО с высокой достоверностью.

Заключение: ИМО с высокой достоверностью.

Уроки:

Фенокопия Бругада может быть связана с несколькими различными триггерами, одним из которых является пирексия.
Такоцубо имитировать ИМО, что очень сложно, а иногда и невозможно отличить от ИМО.
Такоцубо может демонстрировать преходящие зубцы Q, а затем рецидив зубца R.
Такоцубо гораздо реже, чем ИМО, сопровождается реципрокными изменениями в отведениях от конечностей.
Диагностика кардиомиопатии Такоцубо обычно требует подтверждения при катетеризации.

Электрокардиографические данные при кардиомиопатии Такоцубо: эволюция ЭКГ и ее отличие от ЭКГ при остром коронарном синдроме - PMC (nih.gov) (Electrocardiographic Findings in Takotsubo Cardiomyopathy: ECG Evolution and Its Difference from the ECG of Acute Coronary Syndrome - PMC (nih.gov))