Должны ли мы активировать экстренную катетеризацию? Угадайка по 5 случаям

Оригинал: Should we activate the cath lab? A Quiz on 5 Cases.

Представьте, что вы только что начали смену в отделении неотложной помощи. Сегодня напряженный пятничный день. Работа во всю, и через 10 минут после начала вашей смены одна из медсестер отделения неотложной помощи приносит вам несколько ЭКГ, которые не были прочитаны врачом.

У всех пациентов имеется боль в груди, и все они находятся на на осмотре в приемном.

У кого из этих пациентов (если таковые имеются) имеется ИМО с риском поражения миокарда и необходимость экстренного ЧКВ?

ЭКГ №1

ЭКГ №2

ЭКГ №3

ЭКГ №4

ЭКГ №5

Обсуждение всех пяти событий см. ниже с интерпретацией ИИ-бота Queen of Hearts.

ЭКГ №1: Ритм синусовый, комплексы QRS узкие. Однако имеются определенные патологические изменения ST-T с острейшими зубцами Т в отведениях II, III и aVF с распрямлением сегмента ST и увеличением площади под зубцами Т. В отведении V2 имеется неадекватная депрессия ST. В отведении aVL наблюдается некоторый наклон вниз сегмента ST и инверсия зубца Т. Результаты позволяют диагностировать ИМО нижней и задней стенки. Пациента немедленно направили на катетеризацию, которая выявила окклюзию ПКА, стентирована.

Как показала себя ИИ-модель Королевы Червей? Вердикт - ИМО положительно...

Заключение: ИМО со средней уверенностью.

ЭКГ №2: Также синусовый ритм. Во многих отведениях наблюдается впечатляющая элевация ST без каких-либо реальных реципрокных изменений. Имеется депрессия ST в V1. Помните, что при диффузной субэндокардиальной ишемии с распространенной депрессией ST может быть элевация ST в отведениях aVR и V1. Здесь дело обстоит наоборот (!) Вектор элевации ST вызывает депрессию ST в отведениях aVR и V1, и, таким образом, эту депрессию ST следует рассматривать как зеркальную (реципрокную) распространенной неишемической элевации ST. Имеются хорошо сформированные зубцы R с хорошей амплитудой, что редко встречается при ишемии. Еще есть зубцы J. ЭКГ просто не выглядит ишемической.

Использование формулы окклюзии ПМЖВ Смита с 4 переменными дает значение 17,7. Это соответствует вероятной элевации ST неишемического происхождения. (RR 1100 мс. QT 400 мс. QTc 381 мс. QRS V2=26 мм. STE через 60 мс после точки J V3=4 мм. Зубец R V4=9 мм)

КТ коронарных артерий не выявила повреждений. Уровень кальция 0. Тропонин I поднялся до >48 000 нг/л. МРТ показала изменения, соответствующие обширному миоперикардиту.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО ложноположительно...

Заключение: ИМО со средней уверенностью.

ЭКГ №3. Опять ЭКГ с синусовым ритмом, узкими комплексами QRS и изменениями ST-T. Опять хорошо сформированные зубцы R. Имеется элевация ST V2-V6 с инверсией зубца Т. Элевация ST с инверсией зубца Т, очевидно, может иметь ишемическую природу. (Например, реперфузионный/подострый ИМО). Однако имеются очень выраженные зубцы J. Первоначальное описание выраженного зубца J было сделано Осборном в 1938 году у пациента с гипотермией. Таким образом, выделяющиеся зубцы J этой морфологии называются волнами Осборна. Тяжелая гипотермия нередко сопровождается инверсией зубца Т. Другим частым признаком гипотермии является мерцательная аритмия (в данном случае не наблюдается). Центральная температура у этого пациента составила 29,5°С. Тропонины были отрицательными в серийных анализах крови.

Комментарий Смита: Эта ЭКГ также соответствует доброкачественной инверсии зубца Т.

Ответ Магнуса: Вы сказали ОЧЕНЬ интересную вещь. К сожалению, у меня нет контрольной ЭКГ или других данных пациента по этому случаю, поэтому теперь я не могу проверить повторную ЭКГ. Я помню, как на следующий день проверил ЭКГ, и она была очень похожей, но не настолько выраженной. В то время я особо об этом не думал. Возможно, основной причиной изменений ЭКГ является доброкачественная инверсия Т, а не гипотермия. Также, возможно, переохлаждение демаскирует или даже усиливает изменения доброкачественной инверсии зубца Т?

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО ложноположительно.

ЭКГ № 4. Эта ЭКГ была записана после восстановления собственной гемодинамики у пациента после сердечно-легочной реанимации. Имеется синусовый ритм. По всей прекордиальной области с элевацией ST имеется очень патологический сегмент ST, который может напоминать морфологию, подобную Бругада, в правых прекардиальных отведениях (V1-V3). QRS может казаться очень широким, но это не так. Он чуть больше 0,12 с (три клеточки). В отведениях I и aVL имеется элевация ST. Ось направлена вправо, комплексы QRS в отведениях I и aVL преимущественно отрицательные, что указывает на БПЗВЛН. У этого пациента при катетеризации найдена полная окклюзия огибающей. Тропонин Т >42 000 нг/л. Пациент умер от кардиогенного шока в течение 24 часов, несмотря на механическую поддержку кровообращения. Линия, проведенная через точку J показывает патологическое отклонение ST.

Смит: Довольно странная ЭКГ выглядит как ЭКГ после остановки сердца с вероятным ацидозом или гиперкалиемией в дополнение к ИМО. Каковы были pH и K?

Ответ Магнуса: При поступлении в ЧКВ-центр рН газов крови составлял 6,84. Калий 4,6. Повторная ЭКГ при поступлении показала более типичные признаки ИМО с менее причудливой формой волны, таким образом, ЭКГ № 4, вероятно, представляет собой острый ИМО + тяжелое метаболическое нарушение.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО истинно положительно...

Заключение: ИМО в высокой уверенностью.

ЭКГ № 5. Как и на ЭКГ № 1, имеются изменения ST-T в нижних отведениях и депрессия ST в отведениях V2-V3 с высоким прекардиальным зубцом R в отведении V2. Почему это не ИМО, как в первом случае? Все эти изменения ST-T являются вторичными по отношению к аномальной деполяризации. На ЭКГ признаков ишемии нет. Все изменения ST-T вторичны по отношению к предвозбуждению желудочков. Это псевдоинфарктный паттерн вследствие WPW.

Как показал себя ИИ Королевы Червей? Вердикт - ИМО истинно отрицательно...

Таким образом, на основании приведенных выше интерпретаций, ЭКГ №1 и №4 следует рассматривать как показание для экстренной катетеризации.

Как вы можете видеть, ЭКГ №2 и №3 оказались ложноположительными для QoH. Эти ЭКГ сложны. Примечательно, что ЭКГ № 2 показывает значительную элевацию ST, а модель искусственного интеллекта все еще не дает высокой достоверности. Другой ложноположительный результат был интерпретирован как ИМО с низкой достоверностью. При дальнейшем обучении алгоритм искусственного интеллекта станет еще лучше, и ЭКГ №3, скорее всего, будет определена как не ИМО. Целью клинической практики НЕ должно быть никогда не иметь ложноположительных результатов катетеризации. Если это ваша цель, у вас также будет много ложноотрицательных результатов, а это именно то, чего мы стремимся избежать.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мне нравится этот случай доктора Носсена — из-за его заставляющей задуматься концепции: «Что делать, чтобы не терять времени, и у нескольких пациентов, которые обращаются с новой болью в груди?»

• В интересах стимулирования активного обмена информацией я предлагаю изменить заданный вопрос с «Каких двух пациентов необходимо срочно отправить в рентгеноперационную?» — к — «Какому пациенту требуется немедленная катетеризация? — И какого другого пациента(ов) необходимо осмотреть как можно скорее, чтобы выяснить, что происходит?

=============================
Мои мысли:

Пациенту с ЭКГ №1 необходима немедленная катетеризация.

• Я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что у этого пациента с новой болью в груди и синусовой тахикардией с БПВЛН зубцы Т в каждом из нижних отведений являются острейшими (т. е. явно непропорционально «объемными», учитывая размер QRS в этих отведениях).
• В этом контексте - данные о наличии зубца Q и распрямлении сегмента ST в отведении V2 с депрессией и терминальной положительностью зубца Т являются диагностическими для острого нижне-заднего ИМО, который, по информации доктора Носсена, был подтвержден при катетеризации.

Пациента с ЭКГ №2 необходимо осмотреть как можно скорее.

• Мне было бы совсем не трудно ускорить формулировку рабочего диагноза, «взглянув на этого пациента» — учитывая жалобу на «новую боль в груди» — и эту ЭКГ, показывающую выраженную элевацию ST (более 5 мм в V5, V6 — и более 2-3 мм во многих других отведениях) в сочетании с этими гигантскими положительными зубцами Т.
• Я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что — это не ЭКГ острого ИМО. Напротив, это полностью соответствует острому миоперикардиту, учитывая: i) диффузную элевацию ST без реципрокной депрессии ST; ii) вид ST-T в отведении II, которое гораздо больше похоже на картину ST-T в отведении I, а не на отведении III (при остром ИМ наблюдается противоположное); iii) Имеющиеся зубцы q крошечные (нормальные «перегородочные» зубцы q в отведениях V5, V6); и, iv) Степень подъема ST в точке J и чрезмерный размер зубца Т являются признаками, которые позволяют предположить миокардит в дополнение к простому острому перикардиту.
• Итог: для установления диагноза можно использовать все, что необходимо, кроме катетеризации сердца, но я бы хотел увидеть пациента с этой ЭКГ как можно скорее.

ЭКГ №3 показалась мне интересной — глядя на эту запись, я бы не догадался, что у этого пациента с новой болью в груди была гипотермия.

• Выраженные зубцы J присутствуют только в двух отведениях (отведениях V2, V3), хотя в отведениях aVL и V4 также есть зубцы J, но менее выраженные.
• Гипотермия часто связана с элевацией ST в нескольких отведениях, но, как правило, не с формой элевации ST, заканчивающейся терминальной инверсией зубца Т, которую мы видим в отведениях V2, V3. Наблюдение «округления» сегмента ST в нескольких других отведениях, хотя и с гораздо меньшим отклонением сегмента ST (т. е. в отведениях I, II; V4, 5, 6), для меня гораздо больше наводило на мысль о доброкачественном варианте реполяризации.
• Как было сказано выше — у этого пациента была выраженная гипотермия (= 29,5°C) — поэтому единственный способ проверить, какие данные ЭКГ были результатом варианта реполяризации, гипотермии или комбинации обоих — это просмотреть записи последующего наблюдения после нормализации центральной температуры. К сожалению, последующие записи по этому делу недоступны.
• Итог: хотя любой пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» и ЭКГ, показывающей некоторую элевацию ST и инверсию зубца Т, должен быть осмотрен скорее раньше, чем позже, я бы не стал со всех ног мчаться к постели пациента только на основании этой ЭКГ.

Я подумал, что ЭКГ №4 —немного странная. Я бы не отправил этого пациента на срочную катетеризацию только на основании этой записи. Вместо этого я подумал, что этому пациенту требуется немедленное внимание, чтобы сначала понять, что происходит.

• Хотя имеется четко выраженая элевация ST во многих отведениях — QRS расширен, с медленной начальной активацией и морфологией, не типичной для известных дефектов проводимости (т. е. причудливое, округлое начальное отклонение в V1, не типичное для БПНПГ — минимальный зубец r с замедленным спадом зубца S в отведении I не типичен для БЗВЛН — слишком похожие на вид комплексы RS в V2-V6, с необычно расширенным начальным зубцом R в V2).
• Ритм неопределенный (т. е. мы видим только 4 комплекса — поскольку одни и те же 4 комплекса повторяются в отведениях от конечностей и грудных отведениях — но во II отведении, по-видимому, имеется синусовая брадикардия и аритмия плюс зубец P предшествующий комплексу №1 с интервалом PR, слишком коротким для проведения) — следовательно, необходим более длительный период мониторинга.
• Итог: хотя я полностью осознаю, что выраженная элевация ST в нескольких отведениях может указывать на обширный острый и продолжающийся инфаркт, я считал, что общая картина ЭКГ больше указывает на какую-либо интоксикацию и/или метаболические нарушения, требующие дополнительной оценки перед назначением катетеризации сердца. Хотя подробности этого случая не совсем доступны — похоже, что у этого пациента был выраженный ацидоз, — что может соответствовать необычным особенностям этой ЭКГ.

По словам доктора Носсена, на ЭКГ №5 синусовый ритм с WPW. Я бы не отправил этого пациента на немедленную катетеризацию. Тем не менее, этот пациент поступил в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» — и…

• У нас нет исходной ЭКГ. Таким образом, несмотря на то, что подавляющее большинство случаев WPW, с которыми я столкнулся, проявляются «аномальными» изменениями ST-T, которые вызваны WPW, а не результатом острого инфаркта, иногда аномальные ST-T у пациента с WPW могут быть ненормальным из-за острого инфаркта.
• На ЭКГ №5 — разве нет чрезмерного выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведениях V2-V5? Хотя возможно, что такая картина ST-T в грудных отведениях полностью связана с WPW — я больше привык видеть в грудных отведениях некоторый нисходящий угол ST на записи WPW, на которых QRS преимущественно положительный .
• Итог: я бы определенно не стал активировать катетеризацию на основании этой записи, показывающей WPW. Но этот пациент поступил в отделение неотложной помощи с «новой болью в груди» — и я подумал, что уплощение сегмента ST в передних грудных отведениях с депрессией немного нетипично для просто WPW. Было бы чрезвычайно полезно найти исходные ЭКГ — вместе с получением отрицательных серийных тропонинов, чтобы гарантировать отсутствие острого события.