Женщина 30 лет с болью в груди в течение нескольких дней и эпизодом нарушения психики

Написано Пенделем Мейерсом, рецензировано Смитом, Грауэром, McLaren: A woman in her 30s with several days of chest pain and an episode of altered mental status.

У 30-летней женщины с диабетом в анамнезе в течение 2–3 дней стала постепенно появляться неиррадиирующая боль в груди, сопровождаясь тошнотой, недомоганием и одышкой. Затем у нее произошло «резкое изменение психического состояния, и она стала сонливой и почти не отзывалась на обращения домочадцев». Ее семья вызвала скорую помощь, которая обнаружила пациентку в сознании и реагирующей, он жаловалась на усиление боли в груди по сравнению с предыдущими несколькими днями.

По пути в отделение неотложной помощи ей записали эту ЭКГ и передали ее в центр, спросив, нужна ли ей экстренная катетеризация:

Что вы думаете?

Синусовый ритм чуть менее 100 в минуту. QRS имеет высокую амплитуду в левых прекардиальных отведениях, соответствующий ГЛЖ, больше, чем амплитуды у просто здоровой молодой женщины. Имеется большая элевация ST в V1-V3, а также aVL. Имеется депрессия ST в V5-6, II, III и aVF. Зубцы T сомнительно остры в V1-V4, но QRS также очень высокий и драматичный. У нас очень мало случаев ГЛЖ с большим вольтажом одновременно с передними острейшими зубцами T, но есть опасения, что это может быть одним из таких случаев. Исходная ЭКГ очень поможет (доступна ниже).

Формула тонкого ИМО ПМЖВ по сравнению с нормальным вариантом элевации ST неприменима из-за наличия нижней реципрокной депрессии ST и боковой депрессии ST, а также потому, что в ее исследование пациенты с ГЛЖ не включались.

Если бы вы ошибочно применили формулу, она была бы ложно обнадеживающей из-за большого вольтажа комплекса QRS, присутствующего в этом случае:

Была доступна предыдущая «базальная» ЭКГ (хотя я сомневаюсь, что она была под рукой, когда «скорая» догоспитально запросила решение по ЭКГ выше):

Базальная ЭКГ (предполагается, что исходная - базальная, клиническая информация отсутствует) записана годом ранее.

Со старой базальной ЭКГ (просто ГЛЖ с некоторым нормальным вариантом элевации ST) очевидно легко увидеть, что исходная ЭКГ выше - это ИМО ПМЖВ.

Вот ее ЭКГ сразу по прибытии в отделение неотложной помощи:

Очевидный ИМпST(+) ИМО.

Сообщалось, что прикроватное эхо показало нарушение движения передней стенки и сильно сниженную ФВ.

«Учитывая изменение психического состояния пациента, была назначена КТА грудной клетки, чтобы исключить диссекцию».

Примечание Мейерса: я думаю, что в этом случае нет необходимости в КТ для исключения диссекции, как и почти во всех случаях ИМО. Как указал мне Джесси Макларен, ИМпST или ИМО, вторичный по отношению к диссекции, очень редок (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28511806/), поэтому поиск его при отсутствии веских причин (например, или дефицит пульса) просто задержит реперфузию (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22534052/).

«Во время проведения компьютерной томографии у пациентки пропал пульс и возникла полиморфная ЖТ с остановкой сердца, но после единственной дефибрилляции было немедленно восстановлено спонтанное кровообращение».

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности был на уровне 34 нг/л.

КТ расслоения не показала.

Пациентку взяли на катетеризацию, где была обнаружена тотальная тромботическая окклюзия проксимального отдела ПМЖВ (см. изображения ниже).

ЭКГ через час после ЧКВ:

ЭКГ на следующий день:

Пик тропонина составил 23 591 нг/л.

МРТ сердца через 5 дней:

ЭФ 35%. Выраженный гипокинез всей перегородки, передней стенки и дистальных/апикальных сегментов. Нет тромба ЛЖ.

Уроки

ГЛЖ может затруднить интерпретацию ИМО. Редко можно увидеть высокий вольтаж ГЛЖ в тех же отведениях, что и ИМО. Но этот отличный пример.

Первый тропонин минимален, когда польза от реперфузии максимальна.

Сравнение с исходными и серийными ЭКГ может облегчить трудную интерпретацию.

Внезапный обморок или «припадок» у больных следует расценивать как остановку сердца, пока не будет доказано обратное.

У молодых людей и женщин случается ИМО, и, как и в других группах пациентов, распознавание ИМО может быть отсроченным.

ИМО на ЭКГ всегда приводит к динамике, если конечно, у вас есть ЭКГ, чтобы увидеть это.

Молодые женщины действительно страдают тромботической окклюзией коронарных артерий!!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я видел первоначальную запись в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1) — зная только, что пациенткой была женщина лет 30, направленная в отделение неотложной помощи. Я предположил, что у нее должна быть боль в груди, но не знал, насколько тревожным был (или не был) анамнез нового сердечного приступа. Я сосредоточу свой комментарий на этой начальной ЭКГ, которую для ясности я воспроизвел ниже на рис. 1. Мои мысли об этой первоначальной ЭКГ были следующими:

• Ритм синусовый ~90-95 в мин. Интервалы (QR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме (около +20°).
• Амплитуда QRS значительно увеличена, особенно в грудных отведениях, где наблюдается значительное «перекрытие» комплексов.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В боковых отведениях (I, aVL, V5, V6) имеются маленькие и узкие зубцы Q, которые почти наверняка являются нормальными перегородочными зубцами q.
• Прогрессия зубца R нормальная (с соответствующей переходной зоной между отведениями V2-V3).

КЛЮЧЕВОЙ вопрос заключается в том, соответствует ли картина ST-T на ЭКГ № 1 острому сердечному событию (или нет).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Нужно ли направить пациентку в рентгеноперационную?

Как подчеркивает др. Мейерс — оценка исходной ЭКГ в сегодняшнем случае была осложнена наличием ГЛЖ. Просто нечасто можно увидеть картину заметного увеличения амплитуды комплекса QRS в сочетании с острейшими зубцами T в передних отведениях.

• Доктор Мейерс также подчеркнул, что иногда наличие базальной ЭКГ пациента для сравнения может иметь диагностическое значение. Это было в случае с сегодняшним пациентом - поскольку быстрое сравнение с предыдущей ЭКГ не оставило НИКАКИХ сомнений в том, что пикообразный зубец T и элевация ST в грудных отведениях на ЭКГ № 1 были новой (и, следовательно, острой) находкой. К сожалению, дорога ложка к обеду - исходные ЭКГ не всегда доступны, когда они необходимы для первоначального принятия решения о том, следует ли направить пациентку на экстренную катетеризацию. Итак, как же действовать?

Я бы отметил следующее.

• Существует множество ЭКГ-критериев диагностики ГЛЖ. Я перечисляю те, которые мне нравятся, на рисунке 2.
• Обратите внимание на добавление возраста пациента к критериям, которые я предлагаю на рис. 2. Причина включения возраста — в том, что у молодых людей часто проявляются увеличенные амплитуды QRS на ЭКГ без истинной камерной ГЛЖ. Хотя не существует общепризнанной дискретной «максимальной точки деления возраста» — я обнаружил, что по моему опыту, возраст ~ 35 лет хорошо работает клинически на протяжении десятилетий.
• Это число «35» облегчает запоминание — потому что из 50+ критериев ГЛЖ в литературе — безусловно, наиболее чувствительный и специфический критерий, по моему опыту, также включает число «35» (т. е. сумма самых глубоких S в V1 или V2 + самый высокий R в V5 или V6 ≥35 мм удовлетворяет вольтажным критериям ГЛЖ у взрослых ≥35 лет).
• Оценка ГЛЖ в педиатрической популяции проблематична из-за сложности определения надежных диагностических вольтажных критериев для каждой возрастной группы (что дополнительно осложняется техническими проблемами обеспечения точного размещения электродов грудного отведения у этих пациентов с меньшим телосложением). В результате я обычно обращаюсь к таблицам для оценки максимальных ожидаемых амплитуд для каждой конкретной возрастной группы.
• Чтобы «упростить жизнь» при оценке ГЛЖ у молодых взрослых (т. е. у пациентов позднего подросткового возраста, от 20 до 30 лет) — я обнаружил, что изменение числа «35» на противоположное дает быстрый «примерный» критерий оценки, как от того, достаточно ли амплитуд на ЭКГ у более молодого взрослого человека (т. е. моложе 35 лет), чтобы соответствовать «ГЛЖ» (т. е. сумма самого глубокого S в V1 или V2 + самого высокого R в V5 или V6 ≥53 мм).

Рисунок 2: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ.

Есть ли амплитуды, соответствующие ГЛЖ на рисунке 1?

Пациентом в сегодняшнем случае была женщина 30 лет, поэтому более вероятно проявление увеличенной амплитуды QRS, не обязательно в результате ГЛЖ. Учитывая проблему перекрытия амплитуды в грудных отведениях на рис. 1, я уточняю пределы отклонений комплекса QRS, раскрашивая комплексы на рис. 3.

• Обратите внимание, что даже с учетом того факта, что сегодняшний пациент является довольно молодым взрослым, пороговое значение критерия 53 мм достигнуто, что позволяет предположить истинный вольтажный критерий ГЛЖ у этой пациентки младшей взрослой возрастной группы.
• Помните: ЭКГ — несовершенный инструмент для оценки ГЛЖ. Если необходим истинный размер полостей, то Эхо (которое также предоставляет информацию о сердечной функции) для оценки увеличения камер сердца намного лучше ЭКГ. Тем не менее, у данной пациентки «до ЭКГ вероятность» ГЛЖ явно повышена из-за давнего диабета.

Рисунок 3: Я раскрасил комплекс QRS в 5 грудных отведениях, чтобы проиллюстрировать фактический размер комплекса QRS в каждом из этих отведений. Самый глубокий зубец S находится в отведении V2 (= 27 мм, как показано КРАСНЫМ цветом) + самый высокий зубец R в отведении V5 (= 27 мм, как показано ЗЕЛЕНЫМ цветом) превышает 53 мм. Обратите внимание, что зубец S в отведении V1 также необычно глубокий (= 26 мм), а зубец R в отведении V4 имеет неизвестную амплитуду, так как он обрезан верхней частью листа ЭКГ (см. текст).

Окончательный взгляд на ЭКГ на рисунке 1:

Я полностью признаю, что, увидев исходную ЭКГ на рис. 1, я совсем не был уверен, было ли у этого пациентки (или не было) острое событие. Против острого события было следующее:

• У пациента имеется ГЛЖ на ЭКГ, и, как мы уже упоминали, острейшие передние зубцы Т в сочетании с выраженной ГЛЖ встречаются редко. Среди типов доброкачественных вариантов реполяризации - встречается пикообразный зубец T, который на удивление часто бывает довольно высоким в передних отведениях, в которых есть глубокие зубцы S.
• Наблюдается отличная прогрессия зубца R — с чрезвычайно высоким зубцом R в отведении V3 (амплитуда зубца R обычно снижена при наличии переднего ИМО).
• QTc в лучшем случае не более чем минимально удлинен (в то время как острый инфаркт часто вызывает значительное удлинение QTc).

С другой стороны — в пользу острого события, пока не доказано обратное, выступают следующие соображения:

• Хотя пациент в сегодняшнем случае — молодая женщина 30 лет, она страдает сахарным диабетом (предположительно в течение некоторого периода времени), — поэтому она явно подвергается большему риску инфаркта миокарда в более раннем возрасте.
• Даже с учетом ГЛЖ, зубец Т в передних грудных отведениях выше, чем обычно ожидается. Это особенно верно для отведения V3, где зубец Т высотой 15 мм почти такой же высоты, как зубец R в этом отведении. «Картина перегрузки» ЛЖ, наблюдаемая в передних отведениях, имеет тенденцию быть зеркально противоположной медленному спаду и более быстрой восходящей депрессии ST, обычно при ГЛЖ наблюдаемой в отведениях V5, V6. Было бы необычно увидеть такой высокий заостренный зубец T с узким основанием при ГЛЖ, как мы видим в отведении V3.
• Соседние отведения V2 и V4 также кажутся более высокими и заостренными, чем обычно наблюдаются при ГЛЖ или вариантах деполяризации.
• Наконец, хотя комплекс ST-T в отведении III в норме может быть отрицательным, если QRS преимущественно отрицательный, депрессия точки J обычно не наблюдается (КРАСНАЯ стрелка в отведении III на рисунке 3).

ВЫВОД: Эта молодая женщина в возрасте 30 лет страдает сахарным диабетом, и у нее в анамнезе «усиление боли в груди». Хотя по ее первоначальной ЭКГ я не был уверен, продолжается ли острый процесс, тревожный анамнез и сомнительные особенности ЭКГ, описанные выше, в совокупности явно заслуживают диагностической катетеризации для уточнения анатомии.

• Подчеркну: как только стала доступной для сравнения предыдущая ЭКГ, больше не было никаких сомнений в том, что отмеченные выше изменения ЭКГ были острыми!