Клинический разбор: Почему зубцы Р не проводятся?

Обзор концепции многоуровневой АВ-блокады на клиническом примере от Кена...

Полоса ритма III отведения, показанная на рисунке 1, была записана у пожилой женщины после синкопального эпизода. На ее ЭКГ в 12 отведениях было найдено расширение QRS по типу неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости, но острой коронарной окклюзии не предполагалось. На момент записи полосы ритма на рисунке 1 пациентка была гемодинамически стабильна.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Какой из следующих вариантов (или несколько) правильный?

• Имеется нормальный синусовый ритм.
• Есть фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
• Имеется АВ-диссоциация.
• Имеется АВ-блокада 3-й степени.
• Присутствует некоторый тип АВ-проводимости Венкебаха.

Рисунок 1: Длинная полоса ритма III отведения, записанная у пожилой женщины с обмороком. Как ВЫ интерпретируете ритм?

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Как всегда, для интерпретации сердечного ритма я предпочитаю подход «Найди P, оцени QRS и частоту, регулярность, связь». Оценка этих 5 параметров дает нам ответы на вышеуказанные вопросы и значительно сужает дифференциальный список ритмов.

ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Сегодняшняя запись слегка не параллельна (наклонна) — и в результате измерения немного «неправильны». При этом — это не повлияло на мою общую интерпретацию сегодняшнего ритма.
==========================

ИТАК

Имеется ли мерцательная аритмия? — ИЛИ — Есть ли синусовый ритм?

На рисунке 1 определенно присутствуют зубцы P, что исключает возможность фибрилляции предсердий. Понятно, что в некоторых интервалах R-R присутствует более одного зубца P, поэтому просто «синусового ритма» нет.

Имеется ли АВ-диссоциация?

АВ-диссоциация определяется как отсутствие какой-либо связи между зубцами P и комплексами QRS. Это может быть «полная» АВ-диссоциация (в этом случае ни один из зубцов Р во всей полосе ритма не связан ни с одним из комплексов QRS — как это происходит при полной АВ-блокаде) — или АВ-диссоциация может быть преходящей (т.е. «перемежающейся» — или происходит только в одном или нескольких сокращениях, но не на всей записи).

• Хотя на первый взгляд может показаться, что в сегодняшнем ритме присутствует АВ-диссоциация — ВЗГЛЯД на рисунок 2 показывает, что это не так. ПОЧЕМУ я это говорю?
• ПОДСКАЗКА: Что означают цветные линии на рисунке 2?

Рисунок 2: Почему цветные линии на этом рисунке говорят нам об отсутствии АВ-диссоциации?

Почему АВ-диссоциация отсутствует:

Хотя на рисунке 2 ритм не является регулярным, в этом ритме есть закономерность (т. е. в ритме присутствует «регулярная нерегулярность»). Таким образом, имеют место «группы» комплексов (т.е. чередование то более коротких, то более длинных интервалов R-R).

• Обратите внимание, что каждый из более коротких интервалов R-R на рисунке 2 (СИНИЕ линии) имеет примерно одинаковую длину.
• Каждый из более длинных интервалов R-R (КРАСНЫЕ линии) также имеет похожую (если не одинаковую) длину. Это не случайно!

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как мы регулярно подчеркиваем — Всякий раз, когда вы видите в ритме группы комплексов — рассмотрите возможность какого-либо типа проводимости Венкебаха!

• Тип проводимости Венкебаха, с которым знакомо большинство врачей, — это АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I, при которой интервал PR постепенно увеличивается до тех пор, пока комплекс QRS не выпадет. Другое название Mobitz I = AV Wenckebach!
• Важно понимать, что существует множество других примеров проводимости Венкебаха! К ним относятся СА-Венкебах — фибрилляция и трепетание предсердий, предсердные тахикардии с проводимостью по типу Венкебаха (при которой наблюдаются группы сокращений с периодикой Венкебаха) — узловые или желудочковые ритмы с ретроградной проводимостью Венкебаха или с Венкебаховской блокадой  выхода — и многие другие.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя конкретный механизм многих из этих типов проводимости Венкебаха сложен (и выходит за рамки сегодняшнего сообщения), главный вывод  — учитывать наличие того или иного типа проводимости Венкебаха всякий раз, когда вы видите «группы» комплексов.
• В таких случаях не всегда присутствует проводимость Венкебаха (т. е. вы можете видеть группы сокращений и при других ритмах — например, предсердную бигеминию или тригеминию) — но быстрое распознавание групп комплексов, когда они действительно происходят, облегчит быструю идентификацию ритмов Венкебаха!

Продолжаем обзор рисунка 2:

Заметили ли ВЫ повторяющийся рисунок интервалов PR на рисунке 2?

• Обратите внимание, что каждый из более коротких интервалов PR на рисунке 2 (ЖЕЛТЫЕ линии) имеет примерно одинаковую длину.
• Каждый из более длинных интервалов PR (ЗЕЛЕНЫЕ линии) также имеет одинаковую длину. Это тоже не случайно!

Заключение по рисунку 2:

АВ-диссоциация на рисунке 2 отсутствует, поскольку все зубцы P каким-то образом связаны с соседними комплексами QRS. Мы это знаем — потому что длины двух разных интервалов PR, которые мы видим в этом ритме (выделены ЖЕЛТОЙ и ЗЕЛЕНОЙ линиями), постоянно повторяются! Это значит, что должен быть какой-то тип проводимости!

• Поскольку на рисунке 2 присутствует какой-то тип проводимости, это исключает возможность (полной) АВ-блокады 3-й степени! У вас не может быть полной АВ-блокады, ЕСЛИ есть хотя бы некоторая проводимость.
• Вместо этого — тот факт, что на рисунке 2 мы видим группы комплексов (в виде чередующихся то более коротких, то более длинных интервалов R-R) — означает, что, вероятно, присутствует некоторая форма проводимости Венкебаха!

Регулярный ли предсердный ритм?

Взгляните еще раз на сегодняшний ритм (т. е. см. рисунок 3).

• Регулярный ли ритм предсердий?

Рисунок 3. Взгляните еще раз на сегодняшний ритм (который я воспроизвел на рисунке 1). Регулярен ли ритм предсердий ? Как мы можем это определить?

ЖЕМЧУЖИНА №3: Проводимость Венкебаха очень часто наблюдается как при предсердной тахикардии (ПТ), так и при трепетании предсердий (ТП). Поэтому — ЕСЛИ вы видите быстрый и регулярный предсердный ритм в сочетании с группами комплексов — основной механизм обычно включает какой-либо тип проводимости Венкебаха.

• Как мы регулярно подчеркиваем: использование измерительного циркуля ускоряет интерпретацию и позволяет ЛЕГКО определить, является ли основной предсердный ритм регулярным (или нет).
• Найдите в ритме, который вы оцениваете, место где вы определенно можете увидеть 2 зубца P подряд (т. е. подойдет любой из более длинных интервалов R-R на рисунке 3!). Установите ножки циркуля точно на расстояние между этими двумя последовательными зубцами P — и тогда станет ЛЕГКО «прошагать» по зубцам P по всей полосе ритма (т. е. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Как вы только что установили, что предсердный ритм регулярен, определение частоты работы предсердий дает важный ключ к пониманию типа предсердного ритма.

• Метод больших клеток для определения частоты желудочковых сокращений одинаково хорошо работает и для определения частоты быстрых предсердных ритмов.

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают, что предсердный ритм на сегодняшней записи является регулярным! Применение метода больших клеток облегчает определение частоты предсердного ритма. Обратите внимание, что для записи 2 зубцов P требуется чуть менее 5 больших клеток сетки (ЖЕЛТЫЕ цифры на этом рисунке). Следовательно, ПОЛОВИНА частоты предсердий немного выше, чем 300/5 ~60-65/мин, что означает, что фактическая частота предсердий в сегодняшней записи примерно в 2 раза превышает эту частоту или ~125/мин. Это соответствует предсердной тахикардии (частота предсердий недостаточно высока, чтобы считать это трепетанием предсердий).

Что мы знаем на данный момент?

Хотя мы еще не определили конкретный механизм сегодняшнего ритма — Мы ответили на все 5 контрольных вопросов:

• Нет ни мерцательной аритмии, ни простого синусового ритма. Наличие регулярных зубцов P исключает мерцательную аритмию. Высокая частота предсердий (т.е. ~125/мин) с неспособностью провести все зубцы P исключает простой синусовый ритм. Вместо этого —имеется предсердная тахикардия.
• Группы комплексов с двумя регулярно повторяющимися интервалами PR (как показано ЖЕЛТОЙ и ЗЕЛЕНОЙ линиями на рисунке 2) — исключают АВ-блокаду 3-й степени и АВ-диссоциацию. Вместо этого эти данные убедительно свидетельствуют о том, что имеет место некоторый тип проводимости Венкебаха.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Подчеркнем - наличие проводимости Венкебаха в сочетании с ПТ или ТП не обязательно указывает на патологическую форму АВ-блокады! Вместо этого это может быть просто результатом высокой частоты предсердий (в этом случае возможно, что нормальная АВ-проводимость 1:1 может возобновиться после разрешения быстрого предсердного ритма). Иногда только клиническая корреляция и прохождение небольшого времени позволяют определить, является ли проводимость Венкебаха, возникающая в сочетании с ПТ или ТП, патологией (или нет).
• Тем не менее, сегодняшняя пациентка — пожилая женщина, у которой после синкопального эпизода выявлен ритм, показанный на рисунке 1. Кроме того, на ее записи в 12 отведениях присутствовало расширение QRS вследствие неспецифического нарушения внутрижелудочковой проводимости. Следовательно, любую форму нарушения АВ-проводимости следует считать патологией, пока не доказано обратное!
• КЛЮЧЕВОЙ вывод из сегодняшнего случая: Конкретный механизм сегодняшнего ритма сложен. Полное понимание его основной частью медицинских специалистов не является обязательным для надлежащего ведения пациентки. Вместо этого, после того, как будет установлено, что у этого пожилой пациентки с обмороком и которая явно нуждается в дальнейшем обследовании (и которой в конечном итоге может потребоваться кардиостимулятор), сегодняшний ритм - предсердная тахикардия с некоторой формой проводимости Венкебаха, было бы хорошо закончить вашу интерпретацию .

За пределами темы: сложный ритм

Присмотревшись повнимательнее к рисунку 4, на котором мы выделяем регулярно возникающие зубцы P на протяжении всей записи в сегодняшнем ритме: нет ли там зубцов P, которые, как мы знаем, не проводятся на желудочки?

• Мой ответ на этот вопрос представлен на рисунке 5, где я выделяю зубцы P, которые кажутся неспособными пройти весь путь до желудочков (БЕЛЫЕ стрелки на рисунке 5).
• В результате мы получаем чередующиеся интервалы R-R, в которых мы видим 2 последовательных зубца P с красной стрелкой. Трудно представить, что оба этих последовательных зубца P с красной стрелкой (которые возникают между комплексами № 2-3; 4-5; 6-7 и 8-9) могут проводиться к желудочкам. КАК тогда мы можем это объяснить?

Рисунок 5: Зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, кажутся неспособными проводиться на желудочки. Но КАК объяснить, что происходит с чередующимися интервалами R-R, в которых имеются 2 последовательных зубца P с КРАСНОЙ стрелкой?

Двухуровневая АВ-блокада:

Примерная концепция довольно длинна и малоизвестна. Вкратце: когда предсердные импульсы стремятся покинуть АВ-узел, проводимость Венкебаха может возникать более чем на одном уровне. Эту концепцию проще всего проиллюстрировать с помощью лестничной диаграммы (см. рисунок 6).

• Предсердный ритм на лестничной диаграмме показан регулярными вертикальными КРАСНЫМИ линиями на уровне предсердий.
• Горизонтальная ЧЕРНАЯ пунктирная линия схематически делит уровень АВ-узла на 2 уровня, каждый из которых проводит импульсы со своей степенью АВ-блокады.
• Зубцы P, отмеченные БЕЛОЙ стрелкой, не проходят через верхний уровень АВ-узла. Обратите внимание, что на этом верхнем уровне АВ-узла наблюдается чередование проводимости Венкебаха 2:1 и 3:2.
• Волны P, помеченные РОЗОВОЙ стрелкой, проходят через верхний уровень АВ-узла, но не проходят через нижний уровень АВ-узла.
• Волны P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, проходят через оба уровня АВ-узла и направляются в желудочки. Обратите внимание, что через этот нижний уровень АВ-узла осуществляется АВ-проводимость Венкебаха 3:2.

Рисунок 6: Предложенная мной лестничная диаграмма механизма сегодняшнего ритма (см. текст).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Лестничная диаграмма на рисунке 6 имеет смысл, поскольку на этой записи учтены все зубцы P и все комплексы QRS. В основе ритма лежит предсердная тахикардия с двухуровневым проведением Венкебаха в АВ-узле, проявляющимся чередующейся проводимостью 2:1 и 3:2 на верхнем уровне АВ-узла и АВ-проводимостью 3:2 на нижнем уровне.

• Клинически — учитывая состояние этой пациентки с обмороком, показано полное обследование этой пожилой женщины. Ожидаемый результат — в конечном итоге ей может потребоваться постоянная кардиостимуляция (к сожалению, у меня нет конкретных дальнейших действий по этому случаю).

ДОПОЛНЕНИЕ: Вскоре я получил комментарий по поводу этой записи от Дэвида Ричли, который хорошо известен большинству любителей ЭКГ, которые часто посещают любой из многочисленных интернет-форумов по ЭКГ. Дэйв всегда предлагает самые проницательные комментарии по сложной интерпретации аритмий. ПРИМЕЧАНИЕ. То, что следует ниже, выходит за рамки обсуждения! — Но — Это иллюстрирует важную концепцию о том, что сложные аритмии могут иметь более чем одну потенциально правдоподобную интерпретацию.

• Дэйв пишет следующее: Привет, Кен. Мне понравился это сообщение (как всегда) — но хотя я согласен с тем, что существует двухуровневая АВ-блокада Венкебаха, я не мог объяснить, почему блокада 2:1 должна чередоваться с блокадой 3:2 в верхнем АВ-узле. Какое может быть физиологическое объяснение этому?
• Я придумал модификацию вашей гипотезы: я думаю, что в верхнем АВ-узле может быть АВ-блокада Венкебаха 5:4, а затем блокада 2:1 тех импульсов, которые достигают нижнего АВ-узла, как показано на этой лестничной диаграмме. Что вы думаете? — Дэйв —

Рисунок-7: Предлагаемая лестничная диаграмма, представленная Дэвидом Ричли.

МОЙ ответ Дейву:

• Дэйв, я думаю, что и твоя, и моя лестничная диаграмма правдоподобны. Мне всегда сложно справиться с двухуровневой АВ-блокадой — попытаться выяснить, верхний или нижний уровень АВ-узла имеет более высокую степень блокады (обращаясь к некоторым оригинальным статьям о двухуровневой АВ-блокаде — они описывают даже более двух уровней блокады внутри АВ-узла — так что это может стать еще более сложным, чем то, что мы видим в сегодняшнем ритме).
• Согласно моему рисунку 6, комплексам с более короткими интервалами PR (т. е. комплексам № 1,3,5,7,9) предшествуют более длинные интервалы R-R, поэтому я подумал, что это может дать больше времени на восстановление, что позволит лучше (более быстрое) проведение через нижний уровень АВ-узла. Полностью признаю, что могу ошибаться...
• ИТОГ: КЛЮЧЕВОЙ момент находится в вашем первоначальном предложении, в котором вы утверждаете, что мы оба согласны с тем, что существует двухуровневая АВ-блокада. Геометрические соотношения (с повторяющимися интервалами PR и R-R) не случайны — не представляют собой полную АВ-блокаду, а скорее демонстрируют некоторые вариации АВ проводимости Венкебаха. В этом мы оба согласны! Еще раз СПАСИБО за твои всегда превосходные идеи, Дэйв!

=================================
Благодарность: Моя признательность Низару Джирису (из Кфар-Ясифа, Израиль) за то, что он позволил мне использовать этот случай и эти записи.
=================================