Клинический разбор: 2 минуты спустя…

Оригинал: ECG Blog #387 — 2 Minutes Later ...

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого мужчины с ишемической болезнью сердца в анамнезе, который вызвал скорую помощь из-за «жгучего» дискомфорта в груди, который разбудил его в 3 часа ночи. В отличие от «обычных» приступов стенокардии, этот дискомфорт в груди не купировался нитроглицерином. Какое-то время он ждал дома, но дискомфорт в груди сохранялся.

• На момент обращения в службу скорой помощи пациент был гемодинамически стабилен и была записана ЭКГ №1.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае?
• Учитывая вышеизложенное, указывает ли ЭКГ № 1 на острое событие? Следует ли направить пациента на экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Учитывая анамнез, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае явно вызывает беспокойство! Я вижу следующее:

• Хотя длинной полосы ритма в отведениях нет, мы видим, что ритм - фибрилляция предсердий с контролируемым желудочковым ответом (т. е. нерегулярно-нерегулярный ритм без зубцов P) и с частотой сердечных сокращений ~ 70–110/мин.
• Относительно интервалов: интервала PR нет (так как ритм – ФП). Комплекс QRS узкий. Максимальный QTc слегка удлинен.
• Ось: немного влево, но не настолько влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. преимущественно отрицательный QRS в отведении aVF, но не преимущественно отрицательный в отведении II).
• Без расширения полостей.
• В отведениях III и aVF присутствуют большие, широкие зубцы Q, что соответствует известному анамнезу ишемической болезни этого пожилого пациента (т. е. предшествующему нижнему инфаркту).

Наиболее заметные изменения на ЭКГ №1 относятся к ST-T:

• В отведениях от конечностей — изменения ST-T не выглядят острыми. В отведениях III и aVF наблюдается не более чем минимальная восходящая элевация ST, при этом объем положительного зубца Т в этих отведениях не диспропорционален имеющимся очень широким и глубоким зубцам Q.
• Сегмент ST в другом нижнем отведении (= отведении II) плоский, но совсем не приподнят.
• Имеется некоторая нисходящая депрессия ST в высоких боковых отведениях I и aVL, что соответствует зеркальному отражению картины ST-T которую мы видим в отведениях III и aVF, т.е. реципрокным изменениям.
• НО — в грудных отведениях — определенно есть изменения ST-T, вызывающие беспокойство! Это особенно верно, учитывая анамнез в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА №1: в передних отведениях V2 и V3 в норме наблюдается небольшая косовосходящая элевация ST. На ЭКГ № 1 небольшая элевация ST не только отсутствует в отведениях V2, V3, но и сегмент ST в этих отведениях (а также в соседних отведениях V1; и V4, V5) явно плоский!

• Эту картину уплощения сегмента ST (с утратой нормальной небольшой элевации ST в V2, V3) следует немедленно расценить как не нормальную, особенно у пациентов из группы высокого риска (например, у пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца в сегодняшнем случае — чей эпизод нового дискомфорта в груди не был купирован нитратами).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда зубцы Т в передних грудных отведениях положительны (как на рисунке 1), тогда зубец Т в отведении V1 обычно не будет выше зубца Т в отведении V6.

• Хотя этот «дисбаланс» прекардиальных зубцов T наблюдается не очень часто — в «правильных» клинических условиях он был связан с недавним ИМО (ИМ вследствие окклюзии), чаще всего из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — и сообщение Салима Резаи от 17 июля 2013 г. в ALiEM).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие, положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которую иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — проще говоря, иногда — я обнаружил, что высокий, положительный зубец Т в отведении V1, который явно намного выше зубца Т в отведении V6, является признаком острого коронарного синдрома, о котором я иначе бы не узнал.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает ступенчатым. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может спонтанно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение достаточно короткого промежутка времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса вероятно открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью будет окклюзирована, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно улучшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегментов ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифические уплощения ST-Т). ЕСЛИ не уделить внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой записанной серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Возможно, самая трудная для распознавания локализация инфаркта — это острый задний ИМ. Это связано с тем, что ни одно из отведений при стандартной записи из 12 отведений не смотрит непосредственно на заднюю стенку.

• Использование «зеркального теста» облегчает распознавание острого заднего ИМ (т. е. вместо элевации ST — наблюдается зеркальное изображение в виде противоположной депрессии ST в передних отведениях, обеспечивающая «зеркальное отражение» задней стенки левого желудочка). Посыл понятен: если у пациента с новой болью в груди депрессия ST-T максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4, следует рассматривать острый задний ИМ, пока не доказано обратное.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В тех областях сердца, где острый ИМпST вызывает элевацию ST — реперфузионные зубцы Т (которые развиваются после повторного открытия «виновной» артерии) будут проявляться как инверсия зубца Т. Противоположное происходит при заднем ИМ, при котором вместо инверсии зубца Т развитие высоких, положительных зубцов Т в отведениях V2, V3 и/или V4 сигнализирует о наличии «реперфузионных» зубцов Т.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Как подчеркивается в сообщении «Клинический разбор: 80-летний мужчина с болью в груди. Какая артерия - виновник?», хотя задние отведения (т. е. V7, V8, V9) часто рекомендуются для облегчения распознавания острого заднего ИМ, использование задних отведений для этой цели не является обязательным.

• Амплитуды QRST в задних отведениях уменьшены по сравнению с зеркально отраженными амплитудами передних отведений, поскольку электрическая активность от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем они (электроды) смогут уловить электрическую активность сердца.
• МОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: За последние 40 с лишним лет усердного поиска задних ИМ я практически никогда не видел, чтобы задние отведения диагностировали задний инфаркт, который еще не был для меня очевиден при применении зеркального теста к стандартному 12 отведениям. ЭКГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Немного попрактиковавшись, становится ЛЕГКО применить зеркальный тест для облегчения распознавания заднего ИМ.

==============================

Собираем все вместе:

Учитывая анамнез сегодняшнего случая (т. е. пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца, который за несколько часов до регистрации ЭКГ № 1 был разбужен новой болью в груди, которая не была купирована нитратами), я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как указывающую на острый задний ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — пока не доказано обратное.

• Умеренно выраженная депрессия ST (максимальная в отведении V4) — в сочетании с дисбалансом зубца Т (Т в V1>Т в V6), с плоским сегментом ST и непропорционально высокими, остроконечными зубцами Т в отведениях V1-V4 — предполагают, что произошла спонтанная реперфузия.
• Очень глубокие и широкие зубцы Q в отведениях III и aVF указывают на то, что в какой-то момент произошел нижний инфаркт. Является ли этот нижний инфаркт частью недавнего заднего ИМО, на основании этой единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 неясно. В конце концов — с момента появления симптомов прошло несколько часов — и все еще существует некоторая элевация ST в отведении III с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL — так что может быть связанный с этим острый (или недавний) нижний инфаркт.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента могло бы ответить на вопрос, являются ли изменения в отведениях от конечностей «новыми» или «старыми». Обнаружение предшествующей записи у сегодняшнего пациента также подтвердило бы мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №7: Даже при отсутствии предшествующей ЭКГ — анамнез и находки на ЭКГ, описанные выше при первоначальной записи, оправдывают активацию экстренной катетеризации. Это связано с тем, что даже несмотря на то, что «виновная» артерия могла спонтанно реперфузироваться — то, что самопроизвольно открылось, может так же легко самопроизвольно закрыться снова — именно поэтому для предотвращения повторного закрытия показана немедленная катетеризация с ЧКВ «виновной» артерии.

==============================

Продолжение:

По дороге в больницу была записана еще одна ЭКГ, примерно через 2 минуты послепервой. Для ясности и простоты сравнения я совместил эту повторную ЭКГ с сегодняшней первоначальной записью на рисунке 2.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете повторную ЭКГ, записанную через 2 минуты после ЭКГ №1?
• Подтверждает ли эта повторная ЭКГ мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО?
• Какой важной клинической информации нам не хватает в связи с ЭКГ № 2?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, сделанной примерно через 2 минуты. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ось во фронтальной плоскости и морфология QRS практически одинаковы во всех 12 отведениях для обеих записей на рисунке 2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений на предмет любых изменений в морфологии ST-T является достоверным!

• ФП с контролируемой частотой желудочковых сокращений не изменилась.
• Я не вижу разницы в картине ST-T в отведениях от конечностей на двух записях.
• НО — произошли определенные изменения в ST-T в грудных отведениях! В частности, наблюдалось значительное увеличение степени депрессии ST в отведениях V2-V6 на ЭКГ № 2. Эта депрессия ST теперь явно имеет наклон вниз — с уменьшением амплитуды зубца Т.
• ЖЕМЧУЖИНА № 8: Тот факт, что между последовательными записями на рисунке 2 произошли бесспорные изменения во внешнем виде ST-T, определяет это развитие как «динамическое» изменение ST-T. У пациента с новыми симптомами — обнаружение ишемически выглядящих «динамических» изменений ST-T само по себе — является показанием к немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ.
• Как отмечалось ранее, острый задний ИМО вызывает депрессию ST в передних отведениях (т. е. положительный «зеркальный» тест). Непропорционально высокие (и аномально выглядящие) зубцы Т в нескольких грудных отведениях на ЭКГ № 1 соответствуют «реперфузионным» зубцам Т при этом заднем инфаркте, что позволяет предположить, что «виновный» сосуд спонтанно открылся в какой-то момент перед ЭКГ № 1. было записано. Тот факт, что на ЭКГ № 2 теперь наблюдается усиление депрессии ST, напоминающее ишемию, в нескольких грудных отведениях в сочетании со снижением амплитуды зубца Т, — убедительно свидетельствует о том, что «виновный» сосуд теперь снова окклюзирован!

ЖЕМЧУЖИНА № 9: К сожалению, в этом случае нет информации о том, усиливался ли «жгучий» дискомфорт в груди у этого пациента – был ли он стабильным – или уменьшался в момент записи ЭКГ № 2.

• Важно понимать, что ЕСЛИ боль в груди усиливалась в момент записи ЭКГ № 2 — это убедительно подтверждает нашу теорию о том, что причина усиления депрессии ST и уменьшения амплитуды зубца Т в нескольких грудных отведениях заключается в том, что «виновный» сосуд реокклюзировался!
• Клиническое значение этой связи – то, что показание к немедленной катетеризации становится абсолютным (!) – ЕСЛИ боль в груди усилилась в момент регистрации «динамических» изменений ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 2.

==============================

Итог:

По пути в больницу бригада скорой помощи потребовала активировать экстренную катетеризацию, поскольку они распознали вышеупомянутые «динамические» изменения ST-T.

• К сожалению, клиническое значение серийных изменений ЭКГ на рисунках 1 и 2 не было признано значимыми медицинскими работниками отделения неотложной помощи. Активация экстренной ангиографии была отменена, так как первоначальный уровень тропонина не был повышен.
• Дополнительные тропонины не назначались.
• Других сведений по этому случаю не имеется...

КОММЕНТАРИЙ: Всегда трудно попытаться восстановить случай, когда информации недостаточно. Тем не менее, из событий в этом случае можно извлечь важные уроки. К вышеперечисленным 9 Жемчужинам — добавлю следующие.

• ЖЕМЧУЖИНА № 10. Существует несколько причин, по которым начальный уровень тропонина при остром ИМО может находиться в «нормальном» диапазоне (т. е. спонтанное повторное открытие «виновной» артерии могло произойти достаточно скоро после острой окклюзии — так, что отсутствует начальный подъем тропонина). Несмотря на первоначальный нормальный тропонин в сегодняшнем случае, этому пациенту из группы высокого риска с тревожным анамнезом новых болей в груди следовало назначить дополнительные тропонины.
• ЖЕМЧУЖИНА №11: В сегодняшнем случае не упоминается о том, была ли в дальнейшем доступной предыдущая ЭКГ. Хотя понятно, что предыдущие ЭКГ для сравнения обычно не доступны бригаде скорой помощи, направленной для оказания помощи пациенту, должно было быть ЛЕГКО найти предыдущую запись для сравнения в отделении неотложной помощи у этого пациента с известной ишемической болезнью сердца и предшествующими эпизодами стенокардии. Велика вероятность, что сравнение предыдущей записи с ЭКГ №1 могло бы подтвердить, что изменения ST-T на сегодняшней первоначальной записи были острыми. В 2023 году должно стать ЛЕГКО найти и передать для сравнения предыдущие ЭКГ от установленных пациентов.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: Понимание патофизиологии, описанной выше в Жемчужине №3, необходимо для оптимальной оценки пациентов с подозрением на острое коронарное событие. В сегодняшнем случае активацию экстренной ангиографии/ЧКВ отменять не следовало.

Вне основного обсуждения: есть ли зубцы N на ЭКГ №1?

Я рассмотрел концепцию «зубцов N» в сообщении «Клинический разбор: Что такое зубец «N»?».

• Когда я описывал этот случай, меня осенило, что лучшее объяснение дополнительного положительного «зубца», который мы видим в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1, но который исчезает на ЭКГ № 2 (несмотря на отсутствие других изменений в морфологии QRS в нижних отведениях) — эти небольшие отклонения на ЭКГ №1 отражают зубцы/волны N.
• ЕСЛИ это так, то эта тонкая находка ЭКГ будет соответствовать недавнему ИМО, скорее всего, с огибающей как артерией «виновником».
• Небольшие отрицательные отклонения в противоположном направлении наблюдаются в высоких боковых отведениях I и aVL как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2.

Что такое «зубец N»?

В 2011 году Ниу и др. описали наличие «зубца N» — иначе волны замедленной активации базальной области левого желудочка. Поскольку эта область сердца обычно кровоснабжается LCx, то она, скорее всего, является «виновной» артерией, когда зубцы N рассматриваются как часть картины острой ишемии (Int J Cardiol 162(2): 107-111, 2013).

• Как отмечено в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?», зубцы N распознаются по временному появлению зазубрин (обычно размером ≥2 мм по отношению к сегменту PR) — что приводит к небольшому расширению комплекса QRS. Поскольку зубцы N обычно сохраняются менее 24 часов после острой окклюзии — они могут быть меньше 2 мм, в зависимости от того, когда во время процесса они наблюдаются.
• В отличие от зубца J (который чаще всего наблюдается в грудных отведениях) зубцы N обычно наблюдаются в одном или нескольких нижних отведениях и/или в отведениях I, aVL.
• МОИ Мысли: Когда я впервые прочитал о зубцах N, я не решался использовать эти данные ЭКГ в своей оценке, опасаясь «переоценить» случайную фрагментацию QRS как что-то еще. Но я думал, что как случаи выше, так и в сегодняшнем случае, у пациентов с болью в груди и признаками ЭКГ, соответствующими заднему ИМО вследствие окклюзии огибающей, вероятно, имеются зубцы N. Хотелось бы, чтобы у нас было ангиографическое подтверждение этих двух случаев.

=================================

Благодарность: Моя признательность Дэвиду Баумринду (из Восточного Лонг-Айленда, штат Нью-Йорк, США) за случай и его отслеживание., а также Кену Грауеру за как всегда блестящий разбор.

=================================