Эта ЭКГ была отправлена мне постфактум без какой-либо информации. Что вы думаете?

Оригинал: This ECG was texted to me after the fact with no information. What do you think?

Эту ЭКГ мне отправили без какой-либо другой информации, с таким сопровождающим текстом: «Вы все увидите в Королеве Червей». Я предполагал, что это происходит в реальном времени.

Королева сказала: «Не ИМО с низкой уверенностью»
Что думаете вы?

Обычный алгоритм написал:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НЕНОРМАЛЬНЫЙ УГОЛ QRS-T [РАЗНИЦА ПО ОСИ QRS-T > 60]
АНОМАЛЬНАЯ ЭКГ

Вот мой ответ: «Я не уверен, что согласен с королевой в этом случае. Будьте осторожны. Обратите внимание, что королева не очень уверена».

Почему я волнуюсь? Зубцы Т довольно высокие. Хотя большинство острейших зубцов Т являются объемными, широкими, толстыми и симметричными по отношению к QRS (из-за более длинного интервала QT + выпрямления ST), некоторые из них лишь очень высокие по сравнению с QRS. Я очень сомневаюсь, что это обычная ЭКГ пациента. Тем не менее, у некоторых пациентов ЭКГ при ИМО выглядят так, как будто она нормальная, и вы можете знать наверняка, только если сможете сравнить новую ЭКГ со старыми или с серийными (прогрессируют ли серийные или улучшаются).

Также наблюдается тревожная инверсия зубца Т в нижних отведениях, что является еще одним ключом к окклюзии ПМЖВ.

Фактически, эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST!! В V4 и V5 имеется элевация ST более 1 мм. Почему традиционный алгоритм не диагностирует ИМпST?

Вот еще случай, когда ЭКГ выглядит нормально, но не по сравнению со старой. (В этом случае формула с 4 переменными была положительной, и Королева диагностировала ИМО со средней степенью достоверности):

Транзиторный ИМпST, серийные ЭКГ на догоспитальном этапе, все тропонины отрицательные (менее 0,04 нг/мл) (Transient STEMI, serial ECGs prehospital to hospital, all troponins negative (less than 0.04 ng/ml))

Отправитель спросил: «Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?» Мой ответ был: «Это зависит от пациента. Сколько ему лет? Что в анамнезе?»

Вот анамнез:

Мужчина, 62 года, 2 дня страдал от периодических болей в груди, теперь постоянных.

Ответ: Да, я бы поспешил с катетеризацией.

И еще: записывайте частые последовательные ЭКГ. Я всегда советую регистрировать новые каждые 15 минут.

Оказывается, ЭКГ была записана примерно 3 часа назад. К сожалению, пациенту не сделали повторную ЭКГ до тех пор, пока уровень первого тропонина не оказался на уровень 1100 нг/л.

Вот более подробная история:

Обратился в отделение неотложной помощи с болями в груди. Пациент утверждает, что два дня назад у него начались боли за грудиной. Вчера после того, как симптомы сохранялись, его госпитализировали в отделение неотложной помощи, откуда его выписали с предполагаемым диагнозом ГЭРБ после улучшения симптомов после приема Маалокса. Он утверждает, что его симптомы постепенно вернулись, и теперь их выраженность увеличилась. Стажер отделения неотложной помощи повелся на диагноз ГЭРБ, поставленный накануне.

Смит: Кроме того, существует только один способ диагностировать ГЭРБ как причину дискомфорта в грудной клетке, а именно исключить ИМ с помощью ЭКГ и тропонинов. Симптомы острого ИМ и ГЭРБ идентичны, и оба могут пройти или не исчезнуть после антацидов. Очень много пациентов умерло с диагнозом ГЭРБ.

Посмотрите хотя бы этот случай: Боль в груди стихшая после приема маалокса.

Продолжение:

Вот повторная ЭКГ через 150 минут:

Вот еще раз первая:

Вот еще раз интерпретация королевы:

Заключение: Не ИМО с низкой уверенностью.

Вот формула с четырьмя переменными:

Это очень низкое значение

Ангиография показала 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ...

ЭКГ на следующий день:

Очень плохой результат

Пик hs тропонина I был >60 000 (слишком высокий для измерения, очень большой ИМО)

Формальное эхо:

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 42%.

Нормальный размер полости ЛЖ со слегка увеличенной толщиной стенки.

Региональные нарушения движения стенок: средне-верхушечный передне-перегородочный, передний, переднебоковой и апикальный гипокинез.

Учитывая очень высокий пик тропонина (хороший показатель размера инфаркта) и потерю зубцов R с персистирующей элевацией ST, вероятность существенного восстановления фракции выброса низкая. У этого пациента высока вероятность сердечной недостаточности.

Уроки:

1. Иногда ЭКГ при ИМО выглядят вполне нормально.
2. Всегда сравнивайте со старыми ЭКГ или записываайте частые серийные ЭКГ.
3. НИКОГДА не диагностируйте дискомфорт в груди, как вызванный ГЭРБ, без коронарного обследования.
4. Даже королева иногда ошибается.
5. Всегда учитывайте претестовую вероятность при оценке ЭКГ на предмет ИМО (или любого теста на любое состояние!)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Задача сегодняшнего случая состоит в том, чтобы оценить первоначальную ЭКГ без какого-либо анамнеза — точно так, как случай был представлен доктору Смиту.

ВОПРОС:

• Как ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае — до того, как доктор Смит раскрыл анамнез?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ на ВЕРХНЕЙ панели и обозначил свой «мыслительный процесс» на НИЖНЕЙ панели.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (ВВЕРХУ) — с последовательностью моего «мыслительного процесса» НИЖЕ.

МОИ мысли по поводу начальной ЭКГ:

Сначала посмотрим на ВЕРХНЮЮ панель рисунка 1. Ритм синусовый, частота ~ 85 в минуту. Все интервалы и оси в норме. В зависимости от возраста и пола пациента может быть пограничная по амплитудам ГЛЖ (см. мой комментарий относительно критериев ГЛЖ — в публикации «Женщина 30 лет с болью в груди в течение нескольких дней и эпизодом нарушения психики»). Относительно изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений видны узкие зубцы Q (включая довольно глубокий зубец Q в отведении III, хотя зубец Q в отведении II крошечный).
• Прогрессия зубца R выглядит нормальным — при этом переходная зона (т. е. когда высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) расположена соответствующим образом, между отведениями V2-V4.
• Изменения ST-T — заслуживают специального подробного комментария (ниже).

Мой последовательный подход на нижней панели:

Как и доктор Смит, я не знал анамнеза до интерпретации ЭКГ № 1 на рисунке 1.

• Мое внимание сначала привлек вид ST-T в отведении I (внутри КРАСНОГО прямоугольника). К сожалению, мы видим только 3 комплекса в отведении I, интерпретация которых осложняется наличием значительных артефактов изолинии. Существует небольшая разница между внешним видом 1-го и 3-го сегментов ST по сравнению со 2-м комплексом, который мы видим в отведении I на рисунке 1. Нет никакой ошибки в том, что сегмент ST среднего (2-го) комплекса в отведении I аномально прямой (плоский). Это менее убедительно для 1-го и 3-го комплексов QRS.
• В контексте аномально выпрямленного сегмента ST этого среднего комплекса QRS в отведении I я подумал, что пик зубца Т для каждого из трех комплексов в отведении I был «толще», чем должен был быть (т. е. разве пик каждого зубца Т в отведении I не «толще», чем пик любого другого положительного зубца Т на ЭКГ №1?).
• ПОДЧЕРКНУ: то, что я описал выше относительно картины ST-T в отведении I, очевидно, весьма малозаметно, но «мой ВЗГЛЯД» сразу же был обращен на эту картину ST-T внутри КРАСНОГО прямоугольника. Когда я увидел это, я ПОДУМАЛ: — Если анамнез сегодняшнего случая был историей новой, тревожной боли в груди, то, возможно,  в отведении I мы видим острейшие зубцы Т?

Затем мое внимание привлек вид QRST в нижних отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).

• Как отмечалось ранее — в отведениях III и aVF мы видим относительно глубокие (хотя и узкие) зубцы Q.
• Хотя сегмент ST в отведениях III и aVF заметно не приподнят, этот сегмент ST вогнут и сопровождаются довольно глубокой инверсией зубца Т.
• Я не включил 3-е нижнее отведение (= отведение II) в светло-СИНИЙ прямоугольник — потому что, несмотря на небольшую элевацию ST в отведении II, общий вид ST-T выглядел относительно доброкачественным.
• Впечатление: Я думал, что картина QRST в отведениях III и aVF сама по себе не является диагностической — НО — Если в анамнезе была новая боль в груди, то выпуклость ST с довольно глубокой инверсией Т могло бы отражать реципрокные изменения по отношению к острейшему зубцу Т в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не знал, как интерпретировать картину ST-T в отведении aVL. Хотя это явно не диагностично — зубец Т в отведении aVL был относительно высоким (почти равным амплитуде зубца R в этом отведении) — так что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, этот Т в отведении aVL мог представлять собой реципрокное изменение относительно довольно глубокого инвертированного зубца Т в III отведении.

Наконец, мое внимание было привлечено ST-T в отведении V4 (в ЗЕЛЕНОМ прямоугольнике).

• Учитывая заостренность зубца Т в нескольких грудных отведениях, я бы убедился, что K⁺ в сыворотке в норме (хотя я не слишком ожидал, что это будет представлять собой гиперкалиемию, поскольку основание этих зубцов Т в грудных отведениях не слишком узкое, как это обычно бывает при гиперкалиемии, и мы не видим пикообразного зубца Т в отведениях от конечностей, но, тем не менее, стоит проверить сывороточный K⁺).
• Хотя прогрессия зубца R в грудных отведениях является нормальной (при здоровых амплитудах зубца R, достигнутых в отведениях V2-V5) — и хотя я не считал, что общая форма ST-T в любом из грудных отведений была аномальной (т. е. , нормальный QTc — положительные зубцы Т в V2-V5 без аномальной элевации или депрессии ST) — я действительно думал, что амплитуда зубца Т в отведении V4 была непропорциональна высоте зубца R и умеренной глубине зубца S в отведении V4. Я подумал, что ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди, то это могло быть предвестником зубца Т-deWinter.
• И — ЕСЛИ непропорционально высокий зубец Т в отведении V4 действительно представлял собой ранний зубец Т-deWinter — тогда амплитуда зубца Т в соседних отведениях V2, V3 и V5 также может быть непропорционально высокой, учитывая амплитуду зубца R в этих отведениях.

Собираем все вместе:

Я полностью признаю, что приведенное выше описание имеет «много букафф». Вкратце:

• Я думал, что ЭКГ №1 сама по себе не является диагностической, но потенциально подозрительной, в зависимости от анамнеза.
• В сегодняшнем случае я бы не стал активировать экстренную катетеризацию только на основании этой единственной первоначальной ЭКГ.
• Даже узнав, что пациентом был 62-летний мужчина с двухдневной историей «перемежающейся боли в груди — теперь постоянной» — я бы не активировал катетеризацию. Но я бы очень быстро повторил ЭКГ (подождав не более 10-15 минут, максимум).

К сожалению (по словам доктора Смита): повторная ЭКГ не была записана в течение 2,5 часов после записи ЭКГ №1, и в тот момент ЭКГ показала уже очевидный ИМпST.

• Еще более тревожным, чем запись повторной ЭКГ только через 2,5 часа, является то, что нет упоминания о том, как выглядела ЭКГ этого пациента до события (т. е. этот пациент был осмотрен накануне в центре неотложной помощи - и ему был поставлен диагноз с ГЭРБ после улучшения симптомов при приеме Маалокса).
• ЕСЛИ диагноз, поставленный за день до посещения центра неотложной помощи, был поставлен без записи ЭКГ — тогда это было бы важным моментом для обучения — поскольку симптомы, относящиеся к эпигастральной области, не являются редкостью при остром инфаркте (и, по мнению доктора Смита — «облегчение после Маалокса» совсем не достоверно).
• С другой стороны, ЕСЛИ ЭКГ накануне в центре неотложной помощи все же  была записана, то нет никаких оправданий тому, чтобы не получить копию этой записи. Учитывая прогрессирование до выраженной ИМпST-подобной элевации ST в течение 2,5 часов с момента записи ЭКГ №1, весьма вероятно, что как только ЭКГ №1 сравнивалась с записью, полученной днем ранее, которая выглядела бы заметно иначе, должно было бы насторожить врачей о возможности острого события.

Последние мысли:

Доктор Смит сразу понял, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ явно будет подозрительной на возможное острое событие, в зависимости от анамнеза.

• С первого взгляда на ЭКГ №1 я не был уверен, что происходит острое событие. Но я знал, что ЕСЛИ анамнез был тревожным и в нем была впервые возникшая боль в груди, вероятность острого события значительно бы возросла.
• Это нормально — только по одной начальной ЭКГ не быть «уверенным» в том, происходит ли острое событие или нет.
• В случае, подобном сегодняшнему, даже если первоначальный уровень тропонина оказался бы «нормальным» — это не исключило бы возможность острого события (потому что иногда для повышения тропонина требуется некоторое время).
• Итак, когда вы не уверены в исходной ЭКГ — такие простые вещи, как поиск предыдущей ЭКГ для сравнения и скорое повторение исходной ЭКГ (т. е. максимум в течение 10–20 минут) — на удивление часто дают нам «ответ» гораздо раньше, чем это произошло в сегодняшнем печальном случае.