Клинический разбор: Что такое зубец «N»?

Оригинал: ECG Blog #354 — What is an "N" Wave?

ЭКГ на рис. 1 была записана у мужчины средних лет, у которого был дискомфорт в груди.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту ЭКГ?
• Что такое зубец N?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у мужчины средних лет с дискомфортом в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

К сожалению, подробности анамнеза отсутствуют. Тем не менее, знание того, что у пациента был «дискомфорт в груди», явно добавляет беспокойства.

• Имеется синусовая аритмия. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости направлена влево, но не совсем влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. QRS не является явно преобладающе отрицательным в отведении II). Расширения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых отведениях I и aVL  видны маленькие и узкие зубцы Q. Вероятно, это нормальные перегородочные зубцы q.
• Прогрессия зубца R - предполагается смещение переходной зоны вправо, так как зубец R становится преимущественно положительным уже к отведению V2 (обычно этого не происходит до отведения V2).

Наиболее тревожные находки касаются изменений ST-T:

• В нижних отведениях изменения ST-T выглядят острейшими. Учитывая наличие «дискомфорта в груди» и общую небольшую амплитуду QRS в этих нижних отведениях (особенно в отведениях II и aVF) — ST-T более «объемные», чем должны быть. В частности, сегмент ST  в отведениях III и aVF кажется немного выпуклым, выпрямленным в отведении II, с небольшой элевацией ST в точке J, а в каждом из нижних отведений основание зубца T выглядит шире, чем должно быть.
• Подтверждением того, что эти изменения являются «реальными», является вид ST-T в отведении aVL, которое демонстрирует реципрокные изменения (т. е. уплощение сегмента ST с небольшой депрессией и терминальным положительным зубцом T).
• Сегмент ST в другом высоком боковом отведении (т. е. в отведении I) выглядит нехарактерно плоским. Хотя само по себе это изменение явно неспецифическое (и недиагностическое), обычно в этом отведении должен быть плавный подъем к сегменту ST.
• В грудных отведениях - вид ST-T в отведениях V2 и V3 не является нормальным. В дополнение к отмеченному ранее смещению переходной зоны вправо (т. е. неожиданно высокому [преобладающему] зубцу R уже в отведении V2) сегмент ST в отведениях V2 и V3 нехарактерно плоский (в отличие от постепенно восходящего с небольшой элевацией ST, как обычно бывает в норме). Хотя, по общему признанию, передняя депрессия ST, которая обычно характеризует задний ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии), отсутствует , аномальная форма ST-T в отведениях V2, V3 предполагает положительный «зеркальный тест», что в контексте пациента с новый дискомфорт в груди и ЭКГ-признаками нижнего ИМО — убедительно свидетельствует об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное (см. рис. 2).
• Наконец, вид ST-T в отведении V6 напоминает внешний вид ST-T, наблюдаемых в нижних отведениях. Это, вероятно, также представляет собой острые изменения вследствие вовлечения боковой стенки.

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю запись, чтобы облегчить распознавание острого нижне-задне-бокового ИМО. КРАСНЫЕ вставки указывают на положительный «Зеркальный тест» (т. е. переворачивание записи на просвет дает картину, похожую на ИМО). КРАСНЫМИ стрелками отмечены зубцы N в отведениях III и aVF (см. текст).

Собираем все вместе:

Следует признать, что некоторые из отмеченных выше изменений ЭКГ незначительны. Тем не менее, у пациента с «дискомфортом в груди» общая сумма данных ЭКГ, описанных выше, должна указывать на нижне-задне-боковой ИМО, пока вы не докажете обратное.

• Подчеркну: изменения ЭКГ на сегодняшней записи не квалифицируются как «ИМпST», потому что в нижних отведениях наблюдается не более чем минимальная элевация сегмента ST. Тем не менее, у пациента с «дискомфортом в груди» — «форма» этих аномалий ST-T в нижних и задних отведениях — в сочетании с предположением о волшебной «реципрокной взаимосвязи» в отведении aVL — настоятельно указывает на острую коронарную окклюзию.
• Чем больше аномальных отведений, тем выше вероятность того, что нарушения на ЭКГ являются «настоящими» и значимыми. На рис. 2 — нарушения ЭКГ видны не менее чем в 8/12 отведений (т. е. отведениях I, aVL — II, III, aVF — V2, V3 — и отведении V6).
• Что касается нашего прогноза для вероятной «виновной» артерии — вовлечение нижне-задне-боковой областей предполагает, что ЛАО (левая огибающая артерия) является наиболее вероятным кандидатом.

Что такое «зубец N»?

В 2011 году Niu и соавт. описали наличие «зубца N» или зубца отсроченной активации базальной области левого желудочка. Поскольку эта область сердца обычно кровоснабжается ЛАО, то когда зубцы N видны как часть картины острой ишемии, она, вероятно, является «виновной» артерией  (Int J Cardiol 162(2): 107-111, 2013).

• Как было выделено в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?», зубцы N распознаются по транзиторному появлению зазубрин (обычно размером ≥2 мм по отношению к сегменту PR) с результирующим небольшим расширением комплекса QRS. Поскольку зубцы N обычно сохраняются <24 часов после острой окклюзии, они могут быть меньше 2 мм, в зависимости от того, когда во время процесса они наблюдаются.
• В отличие от зубцов J (которые чаще наблюдаются в грудных отведениях) - зубцы N обычно видны в одном или нескольких нижних отведениях и/или в отведениях I, aVL.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Когда я впервые прочитал о зубцах N, я не решался использовать эту находку ЭКГ в своей оценке, опасаясь «переоценить» случайную фрагментацию QRS как нечто другое. Но я думаю, что сегодняшний случай обеспечивает превосходную иллюстрацию возможных зубцов N (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) у этого пациента с «дискомфортом в груди» и признаками ЭКГ, которые четко указывают на острый нижне-задне-боковой ИМО при виновной ЛАО. я бы хотел, чтобы у нас были данные катетеризации в сегодняшнем случае для подтверждения этого.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

Я также признателен Киансенг Нг (из Малайзии) за то, что он привлек мое внимание к феномену зубцов N.