Почему у этого пациента шок?

Оригинал: Why is this patient in shock?

Эту ЭКГ передали одному из моих коллег, который работал в приемном.

Традиционный алгоритм написал: «Неспецифические изменения ST-T».

А что решите вы?

Мой коллега сразу же поставил диагноз нижнего ИМО. (А вы видите: незначительную элевацию ST в III и aVF? Терминальную деформацию QRS в aVF? Депрессию ST в aVL? Депрессию ST в V2-V4 из-за заднего ИМО? Имеется терминальная инверсия зубца T в III с терминальным положительным T в aVL — это убедительно свидетельствует о реперфузии, ЕСЛИ симптомы у пациента исчезли. Но все было не так.)

Он пошел посмотреть пациента: мужчина средних лет был днем на работе, когда у него внезапно возникла головокружение с потоотделением, тошнотой и повторяющейся рвотой. Симптомы сохранялись несколько часов, поэтому жена убедила его приехать в больницу. У него в анамнезе подобных симптомов нет.

Эта ЭКГ является диагностической независимо от того, есть ли у пациента боль в груди или нет.

Он категорически отрицает боль в груди или проблемы с дыханием. Он неоднократно при беседе это подтверждал.

Все мои коллеги хорошо распознают ИМО на ЭКГ.

Он отправил ЭКГ Королеве Червей:

И вот объяснение:

Пациента доставили в отделение реанимации. Систолическое артериальное давление составляло 80 мм рт. ст., а уровень лактата — 6 мэкв/л. Больной был в состоянии шока.

Почему у него был шок? - Ответ на ЭКГ.

Если вы не уверены, возможно, вы все поймете, посмотрев эту ЭКГ, записанную 17 минут спустя:

Что вы думаете теперь?

Гораздо более очевидна элевация ST в V1, что, особенно в контексте нижнего ИМО, является диагностическим признаком ИМО правого желудочка (ИМ ПЖ). Это подразумевает проксимальную окклюзию ПКА, проксимальнее артерии острого края, кровоснабжающей ПЖ. Не все проксимальные ИМО ПКА вызывают изменения физиологии ПЖ (снижение сердечного выброса ПЖ) и ишемию ПЖ на ЭКГ: часто ПЖ получает коллатеральное кровообращение от ПМЖВ, что защищает его от подобных событий.

Его доставили в рентгеноперационную, где была обнаружена полная окклюзия проксимального отдела ПКА.

Ангиографические данные:

1. Левая главная: стеноза нет.
2. ПМЖВ: стеноз устья 40–50%, в противном случае нарушения просвета.
3. Огибающая: Большая, недоминирующая. Отдает большую артерию тупого края. Неровности контура, но стеноза нет.
4. ПКА: проксимальная тромботическая или эмболическая окклюзия с потоком TIMI 0. ПКА отдает правую заднюю нисходящую артерию (нижний ИМО) и заднюю боковую артерии (задний ИМО) без стенозов.

После ЧКВ была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Был поставлен диагноз «неопределенный ритм с БЛНПГ», но зубцы P отсутствуют, поэтому я думаю, что это постреперфузионный ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР), который, поскольку он возникает в желудочке, имеет морфологию БЛНПГ.

ИМО все еще очевиден.

При таком УИВР вы также можете использовать модифицированные критерии Смита-Сгарбосса, поскольку в отведении III имеется пропорционально чрезмерно дискордантная элевация ST (элевация ST в точке J, деленная на зубец S = 2,5/5,5 = 0,45; значение >25%, что только в одном отведении является диагностическим, а >20% — почти диагностическим).
Еще одна аналогичная ЭКГ была записана через час:

Также УИВР и стойкая ишемия.

Эхо:

• Нормальный размер полости левого желудочка, толщина стенки и систолическая функция; расчетная фракция выброса составляет 55-60%.
• Регионарные нарушения движения стенок в средних и базальных нижних сегментах.
• Умеренно расширенный правый желудочек с умеренно сниженной систолической функцией правого желудочка.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 17 мм рт. ст. +давление в ПП.
• Судя по внешнему виду НПВ, давление в ПП значительно повышено. (Смит: это из-за снижения мощности ПЖ, поэтому имеется застой в ПП).

Таким образом, это также поддерживает инфаркт ПЖ.

Инфаркт правого желудочка (ИМПЖ)

Инфаркт ПЖ имеет очень высокую смертность, если не провести немедленную реперфузию, но при реперфузии ПЖ очень хорошо восстанавливается.

Лечение инфаркта ПЖ перед реперфузией: возможно, незначительная гидратация (см. ниже) и норадреналин для поддержания высокого систолического АД. В отличие от ЛЖ, который перфузируется во время диастолы (из-за очень высокого давления в камере во время систолы), ПЖ с низким давлением лучше всего перфузируется в систолу. Поддержание нормального систолического АД очень важно для смягчения ишемии ПЖ. Даже при окклюзии краевой ветви ПЖ коллатеральное кровообращение может спасти ПЖ, если систолическое давление достаточно высокое.

Мягкая гидратация: следует избегать введения чрезмерного объема; перерастяжение ишемически расширенного ПЖ может привести к давлению на перегородку и снижению выброса ЛЖ, подобно ситуации при ТЭЛА. Это также может привести к нисходящему сегменту кривой Старлинга, что приводит к дальнейшему снижению насосной производительности ПЖ.

Лучшим одиночным отведением для диагностики инфаркта ПЖ в обычных 12 отведениях является V1. Если в V2 нет депрессии ST, V1 имеет умеренную чувствительность к проксимальной окклюзии ПКА. Но если в V2 имеется депрессия ST, то сопутствующий задний ИМО, который «тянет» ST и в V1, скрывает инфаркт ПЖ.

Мы доказали следующее: при нижнем инфаркте миокарда ни элевация ST в отведении V1, ни депрессия ST в отведении I не являются надежными признаками для диагностики инфаркта правого желудочка.

Такое ослабление чувствительности при наличии заднего ИМО справедливо и для V4R (правосторонние отведения) (Kosuge et al.).

Еще информация об опасности ПЖ ИМО:

Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction.  New Engl Journal.  You can support the diagnosis of RV MI using Right Ventricular Leads, particularly V4R, but Kosuge (above) showed that even V4R ST segment can be pulled down by the ST depression of posterior MI, leading to a false negative. 

Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction.  JACC

Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. JACC

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«Ужасная красота» сегодняшнего случая в том, что все ЭКГ рассказывают историю еще до того, как станет известен анамнез этого пациента.

• Я сосредоточу свои комментарии на этой истории, в которых добавлю некоторые мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита. Для ясности — в сегодняшнем случае я разметил 4 последовательные записи.

=================================

Взглянем еще раз на исходную ЭКГ:

Еще до того, как углубиться в КЛЮЧЕВЫЕ моменты, которые позволили коллеге доктора Смита сразу диагностировать острый ИМО...

• ВЫ оценили ритм на ЭКГ №1?
• ПОДСКАЗКА: Ритм на ЭКГ №1 не синусовый!

ОТВЕТ

• Чтобы ритм был синусовым, во II отведении зубец Р должен быть положительным. Единственными двумя исключениями из этого утверждения являются декстрокардия и смещение электродов.
• ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведении II ЭКГ № 1 показывают, что в этом отведении зубец P отсутствует. Вместо этого в отведениях I и aVL виден небольшой положительный зубец P (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). Электроды размещены правильно. Этот паттерн, при котором в отведениях II не виден определенный зубец P, но в отведениях I и aVL виден положительный зубец P, соответствует нижнепредсердному ритму.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Нижнепредсердный ритм чаще всего является распространенным вариантом нормы, хотя в этом конкретном случае он может иметь такие же последствия, как и узловой выскальзывающий ритм. Тем не менее, хотя клиническое ведение этого пациента не меняется из-за отсутствия синусового ритма, вы можете упростить жизнь (и никогда больше не упускать из виду синусовый ритм), регулярно тратя первые 2–3 секунды проверки каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, на «сканирование» длинной полосы ритма во II отведении своим образованным «глазом», чтобы убедиться, что каждому QRS предшествует положительный зубец P.
• ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ № 2 была записана через 17 минут. КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 показывают восстановление синусового ритма (КРАСНЫЕ стрелки в длинном отведении II ЭКГ № 2). Комплексы № 9 и 10 на ЭКГ № 2 возникают рано и, вероятно, являются ПЭ (при этом комплекс № 10, вероятно, проводится с аберрацией).

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первые две ЭКГ.

Распознавание сегодняшнего ИМО за считанные секунды!

С опытом — Распознавание сегодняшнего ИМО должно быть выполнено менее чем за 20 секунд (даже без знания анамнеза).

• Как только мы установили, что ритм на ЭКГ №1 является наджелудочковым (т.е. нижнепредсердный ритм, как отмечалось выше), мой «взор» сразу же был обращен на отведение III (внутри КРАСНОГО прямоугольника), где виден большой зубец Q. , выпуклость сегмента ST с едва заметной, но определенной элевацией ST и терминальной инверсией зубца Т.
• Подтверждение того, что незначительная элевация сегмента ST в отведении III является реальной и острой — приходит в течение нескольких секунд от двух отведений во фронтальной плоскости, заключенных в СИНИЕ прямоугольники: i) В отведении aVF — зубец Q и распрямление сегмента ST с небольшой элевацией ST в этом соседнем отведении подтверждает изменения в отведении III; и, ii) В высоком боковом отведении aVL — мы видим точное зеркальное отражение противоположной картины ST-T, что мы видим в отведении III. Это реципрокное изменение также наблюдается в других высоких боковых отведениях от конечностей (= отведение I) — и подтверждает диагноз острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное.
• Мы неоднократно подчеркивали, что ST-T в отведениях V2 и V3 обычно должен демонстрировать небольшую восходящую элевацию сегмента ST. Вместо этого отведение V2 на ЭКГ № 1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника) выпадает из этого правила, демонстрируя плоский (прямой) сегмент ST без какой-либо элевации ST. Учитывая, что мы уже установили диагноз острого нижнего ИМО, картина ST-T в этом КРАСНОМ прямоугольнике приводит к диагнозу сопутствующего заднего ИМО (что дополнительно подтверждается резким переходом к преобладающему зубцу R уже в отведении V2).
• Внутри СИНЕГО прямоугольника в соседнем отведении V3 мы видим уплощение сегмента ST и небольшую, но реальную депрессию ST, что является дополнительным доказательством острого нижне-заднего ИМО.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Время, необходимое «просвещенному глазу», чтобы оценить приведенные выше данные ЭКГ в двух КРАСНЫХ и трех СИНИХ прямоугольниках, должно составлять менее 20 секунд.

А как насчет отведения V1 на исходной ЭКГ?

Острый задний ИМО вызывает максимальную депрессию ST в отведениях V2, V3 и/или V4. Хотя и менее выражено, задний ИМО обычно также вызывает распрямление ST с некоторой депрессией в отведении V1. Задний ИМО не должен вызывать элевацию ST или острейший зубец Т в отведении V1, за исключением случаев, когда имеется сопутствующий ИМ ПЖ.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: как только на ЭКГ №1 был распознан острый нижне-задний ИМО, наш взгляд должен быть обращен на непропорционально высокий и «толстый» зубец Т в отведении V1 этой записи (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника). По мнению доктора Смита, клиническая важность понимания того, что крошечный комплекс QRS в отведении V1 не должен отображать непропорциональный гиперобъемный зубец Т, заключается в том, что это открытие является диагностическим для острого ИМ ПЖ (тем самым объясняя гипотонию у этого пациента). Кроме того, эта находка локализует «виновную» артерию в проксимальном отделе ПКА.

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

При остром вовлечении заднего ИМО + ПЖ существует взаимодействие между правосторонней элевацией ST (из-за ИМ ПЖ) и передней депрессией ST (из-за заднего ИМО).

• На ЭКГ №1 — уплощение сегмента ST с небольшой депрессией от заднего ИМО было наиболее выражено в отведениях V2 и V3.
• Через 17 минут при записи ЭКГ № 2 мы видим заметное увеличение элевации ST от ИМ ПЖ в отведениях V1, V2, так что в отведении V2 больше не наблюдаются изменения ST-T вследствие заднего ИМО (внутри ФИОЛЕТОВЫХ прямоугольников в ЭКГ №2). Напротив, отведения от конечностей на ЭКГ № 2 не показывают значительных динамических изменений.

=================================

А как насчет ритма после ЧКВ?

Я нашел ритмы после ЧКВ на ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 интересными, сложными и клинически информативными.

• Я полностью согласен с доктором Смитом — что «темой» этих пост-ЧКВ-ритмов является развитие вариаций УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма), что, учитывая время возникновения этого ритма, позволяет предположить, что это реперфузионная аритмия (которая часто бывает связано с успешной реперфузией после ЧКВ).
• УИВР чаще всего является временным явлением в условиях пост-ЧКВ. Хотя «предсердный выброс» теряется — большинство пациентов будут гемодинамически стабильны (после успешного ЧКВ), и в этом случае никакого вмешательства не потребуется!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил 3-ю и 4-ю ЭКГ.

ЭКГ №3 — сложная задача!

Трудности, с которыми я столкнулся при интерпретации первого ритма после ЧКВ (= ЭКГ №3), включали: i) обнаружение зубцов P; и ii) Определение того, почему существует так много разных морфологий QRS.

• Я не думаю, что на ЭКГ №3 присутствовали какие-либо зубцы P в течение первых 10 комплексов длинной полосы ритма II отведения. Я провел вертикальную КРАСНУЮ линию от начала очень широкого QRS в отведении I. Это подсказало мне, что начальная нечеткость и зазубренность в отведении II не отражают предсердную активность, а вместо этого формируют начальную часть комплекса QRS в этом отведении.
• Несмотря на сходство с морфологией БЛНПГ в первых 10 комплексах (т.е. с полностью положительным зубцом R в боковых отведениях I и aVL — и преимущественно отрицательным QRS в передних отведениях V1,V2,V3) — отсутствие активности предсердий в подавляющем большинстве указывало на желудочковый ритм (а не узловой ритм с БЛНПГ) как причины расширения QRS.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: УИВР с морфологией, напоминающей БЛНПГ, предполагает, что этот желудочковый ритм исходит из правого желудочка, что согласуется с острым ИМ ПЖ, вызывающим шок в сегодняшнем случае.
• Комплексы № 12 и 13 — синусовые (КРАСНЫЕ стрелки указывают на четкие синусовые зубцы P перед комплексами № 12 и 13).
• Двигаясь в обратном направлении, я подумал, что КРАСНАЯ стрелка перед комплексом № 11 также была синусовым зубцом P, хотя и с более коротким интервалом PR, чем тот, который наблюдался перед комплексами № 12 и 13.
• Комплекс QRS комплекса № 11 явно шире, чем QRS синусовых комплексов № 12 и 13, но не такой широкий, как 10-й комплекс QRS, предшествующий комплексу № 11 (возможно, это легче оценить, глядя на одновременно записанные комплексы QRS на записи в 12 отведениях над длинной полосой ритма во II отведении). Следовательно, комплекс №11 — сливной! (определение, которое дополнительно подтверждает наш вывод о том, что комплексы с № 1 по 10 являются желудочковыми по этиологии = УИВР).
• Что меня смутило на ЭКГ № 3, так это изменение морфологии QRS для комплексов с № 1 по 10 в длинной полосе ритма II отведения. Для ясности — я обозначил широкие равнофазные комплексы буквой «X» (= комплексы № 1-7; № 9), а широкие преимущественно отрицательные комплексы буквой «Y» (= комплексы № 8 и 10).
• Тогда как интервалы R-R для комплексов «X» были равны друг другу — двум комплексам «Y» предшествовал несколько более короткий интервал R-R.
• МОЯ ТЕОРИЯ: Я подозреваю, что существует два желудочковых водителя ритма, каждый из которых производит свою собственную версию УИВР. В подтверждение моей теории — обратите внимание, что примерно через час на ЭКГ № 4 теперь видны все комплексы в длинном отведении II этой второй записи после ЧКВ с той же морфологией QRS — что согласуется с преимущественно отрицательной морфологией комплекса «Y» (и с несколько более высокой частотой УИВР, чем наблюдалась для УИВР по комплексам «X» на ЭКГ № 3).
• Частота УИВР с комплексами «Х» составляет ~75/минуту (интервал R-R = 4 больших прямоугольника).
• Частота УИВР с комплексами «Y» составляет 85–90 в минуту (интервал R-R = 3,4 больших прямоугольника — что аналогично более короткому интервалу сцепления для 2 комплексов «Y» на ЭКГ № 3).
• Именно потому, что частота УИВР с комплексами «Y» немного выше, чем частота комплексов «X», мы видим доминирование УИВР «Y» на ЭКГ № 4.

Заключительный момент: По словам доктора Смита, несмотря на желудочковый ритм на этих записях после ЧКВ, мы все еще видим признаки ИМО!

• Хотя очевидно, что сложнее оценить морфологию ST-T при столкновении с двумя различными морфологиями УИВР, вогнутого и заметно приподнятого сегмента ST в отведении III на ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 просто не должно быть!
• В грудных отведениях — обратите внимание на резкую разницу в форме вогнутого и заметно приподнятого сегмента ST в отведении V1 на этих двух записях после ЧКВ — по сравнению с вогнутыми вверх и гораздо менее приподнятыми сегментами ST в отведениях V2 и V3. Разве это не похоже на «взаимодействие», которое мы видели на ЭКГ № 1 и № 2 между элевацией ST в отведении V1 от ИМ ПЖ и отсутствием элевации ST в отведениях V2, V3 от заднего ИМО?