Клинический разбор: Мужчина 40 лет с болью в груди и одышкой

Спасибо Кену Грауеру за блестящий клинический разбор: ECG Blog #443 — A 40s Man with CP and Dyspnea

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины лет 40, который обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди и одышки.

ВОПРОСЫ:

• Учитывая вышеизложенное, как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• На основании анамнеза и первоначальной ЭКГ пациента была назначена экстренная катетеризация. Вы согласны?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ Мысли по этому случаю:

Не участвуя в ведении этого пациента — мне неизвестны данные физикального обследования (АД, ЧДД; сатурация кислорода; аускультация сердца и легких и т. д.). Что мы можем прокомментировать, учитывая краткий анамнез возникновения новой боли в груди и одышки, так это исходную ЭКГ, показанную на рисунке 1. Я вижу следующее:

• Имеется синусовая тахикардия (положительный зубец Р с фиксированным интервалом PR во II отведении) — с частотой ~130/мин.
• По поводу интервалов — интервал PR в норме — QRS нормальной продолжительности. Учитывая высокую ЧСС — сложно что-то сказать о QTc.
• Существует отклонение электрической оси вправо, так как QRS немного более отрицательный, чем положительный в отведении I (= расчетная ось во фронтальной плоскости около +100°).

Относительно увеличения камер — ГЛЖ нет. Хотя четких критериев ГПЖ (гипертрофии правого желудочка) нет, существует ряд ЭКГ-находок, соответствующих (если не указывающих) на острую «перегрузку» ПЖ (см. Рисунок 2).

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Прежде чем идти дальше, нам необходимо рассмотреть возможность острой ТЭЛА (легочной эмболии)! Острая ТЭЛА остается одним из наиболее часто пропускаемых диагнозов. Согласно ссылкам, которые я привожу ниже, ЕСЛИ не будет поставлен диагноз острой ТЭЛА, это заболевание будет пропущено!

А пока — давайте продолжим с признаками ЭКГ, соответствующими и указывающими на острую «перегрузку» правого желудочка.

• Синусовая тахикардия и отклонение оси вправо — как уже отмечалось выше.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: При отсутствии сопутствующей сердечной недостаточности (кардиогенного шока) синусовая тахикардия не является частой находкой при остром ИМ. В результате — обнаружение синусовой тахикардии у сегодняшнего пациента, у которого наблюдается как боль в груди, так и одышка (особенно при такой высокой частоте сердечных сокращений, как ~130/мин, наблюдаемой здесь) — должно немедленно побудить к рассмотрению чего-то иного, чем острая коронарная окклюзия.
• Хотя критерии ГПП (гипертрофии правого предсердия) не соблюдаются строго (амплитуда зубца P во II отведении не достигает 2,5 мм по амплитуде) — зубец P во II отведении более остроконечный, чем обычно (внутри КРАСНОГО овала в отведении II на Рисунке 2). В контексте наводящего на размышления клинического анамнеза и других ЭКГ-признаков острой «перегрузки» ПЖ — я интерпретирую более высокий, чем ожидалось и заостренный зубец P в нижних отведениях как наводящий на мысль об ГПП, следовательно, это еще один подтверждающий (хотя и тонкий) признак «перегрузки» ПЖ.
• S1Q3T3 — Хотя диагностическая ценность этого паттерна ограничена, если рассматривать его как изолированный признак — выявление волне отчетливого паттерна S1Q3T3 (как видно на рисунке 2) — в сегодняшнем случае очень полезно, учитывая связь с другими находками на ЭКГ, указывающими на возможность острой ТЭЛА.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ — чаще всего наблюдаются в форме передней инверсии зубца T (и/или передней депрессии ST). Другая область ЭКГ, в которой следует искать «перегрузку» ПЖ, — это нижние отведения, хотя, по моему опыту, реже можно увидеть только «перегрузку» ПЖ внизу, не видя при этом изменений ST-T спереди.
• В результате — я, признаюсь, изначально я воздержался от диагноза острой ТЭЛА из-за отсутствия передней инверсии зубца Т на ЭКГ №1. При этом изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ присутствуют в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II,III,aVF на рисунке 2).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Вместо инверсии зубца Т в передних отведениях наблюдается некоторая элевация ST в отведениях V1 и V2, с выпрямлением сегмента ST в отведении V3. Иногда такую ​​элевацию ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца T) можно наблюдать при острой ТЭЛА (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 — and — Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovascu Care (5(8): 579-586, 2016).
• Правосторонние отведения, такие как отведения III, aVR и V1, обращены к передней части ПЖ. Если ПЖ увеличен, то отведения V2 и V3 также могут быть обращены к передней части ПЖ, и если имеется тяжелая трансмуральная ишемия ПЖ, в любом из этих отведений может наблюдаться элевация ST (как это видно в отведениях aVR и V1, V2 на рисунке 2).

ЖЕМЧУЖИНА №5: КЛЮЧ к тому, чтобы заподозрить острую ТЭЛА по ЭКГ —  наличие целой совокупности изменений ЭКГ, потенциально соответствующих этому диагнозу — у пациента с наводящим на размышление анамнезом.

• Сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи не только с болью в груди, но и с одышкой, следовательно, его анамнез потенциально соответствует диагнозу.
• Легко достижимые тесты, которые дополнительно подтверждают диагноз острой ТЭЛА, включают низкую сатурацию кислорода и повышенную частоту дыхания. Подчеркиваю: посчитайте частоту дыхания самостоятельно! (По моему опыту, определение частоты дыхания по записям медсестер не обязательно является точным — поэтому потратить 15–20 секунд, просто наблюдая за дыханием пациента и подсчитывая вдохи, вполне стоит этого короткого отрезка вашего времени).
• ЭКГ-признаки (в дополнение к уже упомянутым выше), которые соответствуют острой ТЭЛА на сегодняшней записи включают: i) плохую прогрессию зубца R с сохранением зубцов S до отведения V6; и, ii) Морфологию rSr', наблюдаемая в отведении V1, которая в сочетании с узкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует морфологии неполной БПНПГ (см. рисунок 2 ниже).

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

=====================================

ВОПРОС:

Хотя сегодняшняя первоначальная ЭКГ потенциально соответствует острой ТЭЛА, я не был бы на 100% уверен в этом диагнозе только на основании записи, показанной на рисунке 2.

• Что можно сделать у постели больного в течение не более нескольких минут для верификации диагноза острой ТЭЛА?

ОТВЕТ:

• Прикроватное ЭХО — иногда может быть диагностическим для острой ТЭЛА. Если это так, это может значительно ускорить принятие клинического решения в отношении назначения антикоагулянтов и/или тромболизиса.
• Чувствительность прикроватного Эхо не идеальна. Тем не менее, специфичность Эхокардиографии при острой ТЭЛА может быть превосходной, ЕСЛИ присутствуют определенные эхокардиографические данные. Это особенно верно для более крупных и гемодинамически значимых ТЭЛА — прогностическая информация зависит от степени нарушения функции ПЖ (On and Park — Korean J Intern Med: 38(4);456-470, 2023 and Hritani et al — Cleveland Clin J Med 85(110: 826-828, 2018).

=====================================

ЭХО у сегодняшнего пациента:

На рисунке 3 я разметил 4-камерную проекцию Эхо сегодняшнего пациента. На рисунке 4 — я предлагаю видеозапись этой проекции. Что вы думаете?

Рисунок 3: Неподвижное изображение 4-камерного Эхо-изображения. (RV Free Wall - свободная стенка ПЖ; RV Apex - верхушка ПЖ; RV - ПЖ; LV - ЛЖ; RA - ПП; LA - ЛП; Septum - перегородка)

111_video.mp4

Рисунок 4: Видеозапись этой 4-камерной проекции. Я включил замедленную съемку, чтобы облегчить распознавание диагностического эхо-признака, описанного ниже.

Сегодняшнее Эхо на Рисунке 3 и 4:

Для ориентации — на рисунке 3 имеется 4-х камерная проекция:

• ПЖ (правый желудочек) явно расширен и кажется даже больше, чем ЛЖ. В результате перегрузки ПЖ — МЖП (межжелудочковая перегородка) смещается в левую часть сердца. У пациента с наводящим на размышления анамнезом и данными ЭКГ, соответствующими острой ТЭЛА, наличие такой степени дилатации ПЖ на Эхо сильно свидетельствует в пользу острой ТЭЛА в качестве диагноза. Тем не менее, обнаружение дилатации ПЖ на Эхо не позволяет отличить острые и хронические причины «перегрузки» ПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: В отличие от обнаружения дилатации ПЖ (которая может быть давним заболеванием) - признак МакКоннелла - это динамический эхокардиографический признак, специфичный для состояний, вызывающих острую «перегрузку» ПЖ, таких как острая ТЭЛА.
• Признак/симптом МакКоннелла присутствует, когда наблюдаются две эхокардиографических находки: i) Имеется акинез свободной стенки ПЖ (указан ЖЕЛТОЙ стрелкой на рисунке 3 — как движение свободной стенки ПЖ наружу в результате повышенного давления в расширенной камере ПЖ); и, ii) Верхушка ПЖ проявляет гиперсократимость в результате «привязки» к ЛЖ (КРАСНАЯ стрелка движется внутрь). Этот признак является положительным на видеозаписи, показанной на рисунке 4, где верхушка правого желудочка описывается как «батут, подпрыгивающий вверх и вниз, в то время как остальная часть правого желудочка остается неподвижной».
• Ссылки на эходиагностику ТЭЛА: Oh and Park - Korean J Intern Med 38(4):456-470, 2023 — and — Hritani et al - Cleveland Clin J Med 85(11):826-828, 2018 – и – ЕСЛИ вам нужен отличный 5-минутный видеообзор о распознавании признака МакКоннелла на эхо — ПОСМОТРИТЕ это ВИДЕО доктора Кристофера Воскопулоса.

=====================================

Диагностическая КТ-ангиограмма легких у этого пациента:

Окончательное подтверждение острой ТЭЛА в сегодняшнем случае было получено с помощью КТЛА (= КТ легочная ангиография на рисунке 5).

• Отличный обзор диагностических тестов острой ТЭЛА (Moore et al — Cardiovasc Diagn Ther 8(3):225-243, 2018).
• 10-минутный видеообзор о чтении «КТ легких — ПОСМОТРИТЕ это ВИДЕО» доктора Джейка Гиббонса -

 

Рисунок 5: КТ ЛА-картина в сегодняшнем случае — видно большое количество тромбов в правой и левой главных легочных артериях.

=====================================

Дальнейшие развитие клинического случая:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае — то, что пациент получил тромболитики и в конечном итоге поправился. Тем не менее, постановка диагноза острой ТЭЛА была отложена на несколько часов, поскольку изначально врачи больше беспокоились об остром ИМ. В результате диагностическое Эхо не проводилось до тех пор, пока катетеризация сердца не была признана нормальной.

• ЖЕМЧУЖИНА №7: Эхо у постели больного — это быстрый тест, который занимает всего несколько минут! В сегодняшнем случае «Эхо» можно было сделать, ожидая подготовки катетеризации. Если бы это было сделано (резкое расширение ПЖ и положительный симптом МакКоннелла, показанные на рисунках 3 и 4), это позволило бы немедленно подтвердить острую ТЭЛА и избежать необходимости катетеризации сердца, тем самым ускорив начало тромболитической терапии.

=====================================

Повторная ЭКГ после тромболитической терапии:

Мне показалось интересным сравнить последующие ЭКГ, полученные после успешной тромболитической терапии (рис. 6).

• Синусовая тахикардия прошла.
• Отклонение оси вправо на ЭКГ №2 значительно меньше (вернулась преобладающая позитивность зубца R в I отведении).
• «Перегрузка» ПЖ больше не очевидна (разрешение депрессии ST в нижних отведениях).
• Правосторонняя элевация ST, которая присутствовала в отведениях aVR, V1, V2 на ЭКГ № 1, на повторной записи больше не видна.
• Зубцы S больше не доходят до отведения V6.

Рисунок 6: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с повторной ЭКГ, полученной после тромболитической терапии.

==================================
Благодарность: Моя признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эти записи.

Рисунок 7: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ЭКГ № 435).