Что говорит нам эта ЭКГ, записанная 4 дня назад (в клинике), об ЭКГ в отделении неотложной помощи?

Автор: Эван (Куан-Ю) Лин, редактор: Вилли Фрик (What does this ECG recorded 4 days prior (in clinic) tell us about the ECGs in the ED?)

Эта ЭКГ была записана в кардиологической клинике:

Что вы думаете?

Собственно случай:

84-летний мужчина с гипертонией, гиперлипидемией и лихеноидной реакцией на лозартан поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая разбудила в 2:30 утра. Пациент сообщил, что встал, чтобы сходить в туалет, и почувствовал боль в левой загрудинной области, иррадиирующую влево и вправо, а также вниз в эпигастрий, сопровождающуюся одышкой. Боль была непрекращающейся, как давящая, 8/10, что побудило его жену отвезти его в отделение неотложной помощи. Пациент заявил, что у него никогда раньше не было подобных приступов. Боль продолжалась до прибытия в больницу около 5 утра. В приемном отделении жизненные показатели пациента первоначально указывали на артериальную гипрертензию 160/80. Пациент сообщил, что по прибытии в приемное отделение боль в груди начала уменьшаться и полностью исчезла после приема нитроглицерина, аспирина 325 мг, клопидогрела 600 мг и капельного введения гепарина.

Пациент никогда не курил. По словам жены, пациент строго соблюдает режим приема лекарств, но недавно амбулаторный дерматолог отменил лозартан, поскольку определил, что основной причиной лихеноидной реакции был ингибитор АПФ.

Лихеноидная реакция: патогенез включает цитотоксический Т-клеточный иммунный ответ, направленный против базальных кератиноцитов, часто вызываемый лекарствами, инфекциями или контактными аллергенами.

Для любого пациента, поступающего в больницу с болью в груди и одышкой, нельзя пропустить острый коронарный синдром, легочную эмболию, расслоение аорты и пневмоторакс.

Рентгенография грудной клетки, КТ с контрастированием и КТ брюшной полости и таза пациента не выявили острых изменений. Была обнаружена пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты на уровне почек, двусторонние аневризмы общих подвздошных артерий, вероятно, вторичные по отношению к хронической гипертензии и гиперлипидемии. Первый анализ высокочувствительного тропонина Т (hsTnT) в 06:09 показал 21 нг/л (норма). [URL = 14 нг/л для женщин и 22 нг/л для мужчин]

ЭКГ при поступлении: 1-я ЭКГ с уменьшением боли в груди в 5:18 утра

Что вы думаете?

Смит (аналогично интерпретации Вилли ниже): Наблюдаются высокие амплитуды и неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Отмечается незначительная ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6, которая также конкордантна глубокому и широкому зубцу S в V3 и менее глубокому, но все еще широкому S в V4-6. Депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL имеет неишемический вид, типичный для нарушений реполяризации при гипертрофии левого желудочка (или нарушения проводимости).

Эта депрессия сегмента ST в отведениях V3-6 является диагностическим признаком ишемии. Поскольку отсутствуют признаки ИМО, мы классифицируем это как субэндокардиальную ишемию (СЭИ).

ИИ «Королева Червей» отрицательна на ИМО.

Смит: Я пропустил это через нашу последнюю модель ИИ (недоступную для других), и «Королева Червей» диагностирует СЭИ (значение модели = 0,599). Если сравнить с ЭКГ из клиники, наблюдается явная псевдонормализация зубцов Т в отведениях III и aVF.

Вилли: В контексте высокого риска и возникновения боли в груди, эта ЭКГ вызывает опасения. Присутствуют признаки гипертрофии левого желудочка (зубец R в отведении aVL), поэтому может возникнуть соблазн списать нарушения боковой реполяризации на перегрузку. Однако паттерн перегрузки при гипертрофии левого желудочка обычно характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T в нижнебоковых отведениях. Это может объяснить картину в  отведениях I и aVL, но депрессия сегмента ST в боковой прекардиальной области здесь связана с аномально высокими зубцами T. Более того, паттерн «перегрузки» при гипертрофии левого желудочка не вызывает депрессию сегмента ST в отведении V3; он обычно ограничивается боковой прекардиальной областью (Смит: и депрессия сегмента ST при гипертрофии левого желудочка не соответствует большей части комплекса QRS).

Является ли все это окончательным диагнозом ИМО? Нет, это может быть субэндокардиальная ишемия. Но учитывая, что боль в груди у пациента уменьшалась на момент записи этой ЭКГ, остается вопрос, что бы показала ЭКГ за 20 минут до поступления в больницу.

Независимо от ЭКГ, для врача эта ситуация была крайне тревожной. Любая боль в груди, возникающая во сне, должна рассматриваться с предельной бдительностью, поскольку претестовая вероятность очень высока. Также важно понимать, что острый коронарный синдром — это динамический процесс, как анатомически на уровне коронарных артерий, так и электрически. Таким образом, один «снимок» ЭКГ может выглядеть обманчиво «нормальным». Как вы увидите, этот случай подчеркивает тонкость интерпретации ЭКГ, которая часто освещает развитие острых коронарных синдромов и объясняет, почему у меня возникла такая глубокая страсть к ЭКГ и кардиологии.

Для справки, ЭКГ 2 — базальная ЭКГ, записанная всего за четыре дня до этого в кабинете кардиолога. Пациент был осмотрен в амбулаторно для последующего наблюдения без каких-либо сердечно-сосудистых симптомов. Не было четкой документации о том, чувствовал ли пациент боль в груди; хотя, что интересно, было назначено изотопное стресс-тестирование.

ЭКГ 2, записанная за четыре дня до этого (та, что вверху сообщения!)

Вилли: В контексте текущей ситуации эта ЭКГ крайне подозрительна и погранично диагностическая для реперфузированного окклюзионного инфаркта миокарда нижней и задней стенки. Наблюдается инверсия зубца Т в отведении III с реципрокными зубцами Т вниз-вверх в отведениях I и aVL. Кроме того, зубцы Т в отведениях V1-2 чрезмерно положительные из-за задней реперфузии. Вероятно, это нестабильное поражение с рецидивирующей окклюзией и спонтанной реперфузией. И, вероятно, что-то в клинической картине пациента побудило кардиолога назначить стресс-тест.

Продолжение случая:

ЭКГ 3 в 5:53 утра после нитроглицерина, двойной антиагрегантной терапии и капельного введения гепарина

Эван: Пожалуй, самая интересная ЭКГ здесь. ЭКГ 3 показывает интересные двухфазные изменения вследствие реперфузии, нижний зубец Т изобразил чрезмерно положильный Т в отведениях V2-V3. Признаюсь, я не знал о реципрокных изменениях вследствие реперфузии в отведениях V2-3.

Это ЭКГ, которую я отправил Вилли. Вилли дал мне множество ценных советов на протяжении всего моего обучения, и это еще один пример того, как он указал на то, что объемный зубец Т в отведениях V2-3 является реципрокными изменениями зубца Т при реперфузии задней стенки. Хотя представленная ЭКГ была неспецифичной, сам анамнез вызывал беспокойство. Как указано выше, ИМО часто может проявляться «обманчиво нормальной ЭКГ» (ЭКГ 1), поскольку мы не уверены в хроничности ОКС. Однако динамические изменения вследствие реперфузии в виде двухфазного зубца Т в нижней части и чрезмерно положительного зубца Т в отведениях V2-3 являются диагностическими признаками заднего нижнего паттерна, указывающего на поражение правой коронарной артерии.

Queen of Hearts правильно определяет это как паттерн реперфузии.

Реперфузия коронарной артерии происходит за счет эндогенного тромболиза у пациента и действия антиагрегантов, предотвращающих дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Уровень высокочувствительного тропонина Т (HsTnT), как показано ниже, дополнительно отражает инфаркт миокарда:

09:36: 77 нг/л

14:45: 309 нг/л

17:53: 532 нг/л

Следующий день 01:11: 647 нг/л

Кранальный вид правой коронарной артерии (ПКА) в левой осевой плоскости

Аннотированное статичное изображение, показывающее критическое поражение (с кровотоком TIMI 3), соответствующее нашей ЭКГ, демонстрирующей реперфузию

После ЧКВ ПКА

ЭКГ 4 после ЧКВ

ЭКГ 4: Дополнительные признаки реперфузии. Двухфазный зубец Т теперь перешел в глубоко инвертированный зубец Т.

Исход:

Пациенту успешно проведена ЧКВ правой коронарной артерии по поводу критического поражения с кровотоком TIMI 3, остальные коронарные артерии демонстрируют поражение легкой или средней степени тяжести. Несмотря на спонтанную реперфузию пораженного участка, трансторакальная эхокардиография показала нарушение кинетики в нижней стенке с фракцией выброса 35-40%. Пациент был выписан с назначением бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, двойной антиагрегантной терапии и розувастатина, с планом амбулаторного наблюдения на следующий день.

Вот отличная шпаргалка по прогрессированию реперфузии:

Основные выводы:

• Претестовая вероятность может перевесить «отрицательный» результат теста. Смит: верно, даже если это была не совсем отрицательная ЭКГ (она показала СЭИ).
• ИМО может проявляться очень невпечатляющей ЭКГ, или, в редких случаях, даже нормальной ЭКГ.
• Первоначально уровень тропонина при ОКС может быть нормальным.
• Необходимо всегда записывать серийные ЭКГ вместе с серийным определением уровня тропонина.
• Учитывайте динамический характер изменений, связанных с реперфузией.
• Двухфазные зубцы Т становятся все более отрицательными по мере прогрессии реперфузии.
• Чрезмерно пололжительные зубцы Т в отведениях V2-3 являются реципрокными по отношению к задним инвертированным зубцам Т. Смит впервые описал их и доказал, что они собой представляют: задние реперфузионные зубцы Т: синдром Велленса задней стенки.
• Вот еще несколько примеров задних реперфузионных зубцов Т: 2 примера передних зубцов Т задней реперфузии

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Признаюсь: Я полностью признаю, что изначально не заметил всех изменений на ЭКГ, которые я описываю ниже, на сегодняшней первичной ЭКГ. Иногда стоит смириться — я считаю, что это служит отличным напоминанием о необходимости быть всегда внимательным не только к деталям каждой ЭКГ, но и о необходимости ретроспективно пересматривать свои интерпретации после того, как вы узнаете, что произошло (и после того, как увидите, как развивались последовательные ЭКГ).

• Это действительно сложный и важный случай.
• Моя главная ошибка = недостаточное внимание к анамнезу во время оценки первичной ЭКГ.

=================================

Что касается анамнеза в сегодняшнем случае:

• Пациент — пожилой мужчина (84 года), которого разбудила непрекращающаяся боль в груди, которую он оценил в 8/10 по степени тяжести, и которой у него никогда раньше не было.
• Жена пациента отвезла его в отделение неотложной помощи — по прибытии в отделение неотложной помощи его состояние улучшилось. Через 35 минут (то есть, на момент записи повторной ЭКГ) его состояние полностью нормализовалось.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я понимаю, что впервые возникшая боль в груди у пожилого мужчины сразу же относит его к группе повышенного риска развития острого эпизода. Но в спешке я не в полной мере учел, как спонтанное улучшение симптомов этого пациента до его прибытия в отделение неотложной помощи (и, следовательно, до записи первоначальной ЭКГ) должно изменить наши ожидания относительно того, что может показать первоначальная ЭКГ!

=================================

• Значительное улучшение тяжести боли в груди  часто предвещает начало спонтанного восстановления проходимости «виновного» сосуда (то есть начало спонтанной реперфузии).
• В результате — изменения на первоначальной ЭКГ могут быть незначительными. И если время записи начальной ЭКГ совпадает с периодом между острым подъемом сегмента ST и инверсией зубца T вследствие спонтанной реперфузии, то начальная ЭКГ может выглядеть на удивление ничем не примечательной (= период «псевдонормализации»). Следовательно, даже минимальные отклонения сегмента ST и зубца T могут иметь важное значение!

=================================

Начальная ЭКГ сегодня:

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая. Я обозначил важные изменения на начальной ЭКГ.

• Механизм ритма (как видно в длинном отведении V1 в нижней части ЭКГ № 1) — синусовый. При этом интервалы R-R варьируются от одного удара к другому, с резким замедлением перед последним ударом (этот более длинный, чем ожидалось, интервал R-R выделен «X» в конце записи). Я бы интерпретировал это как синусовую аритмию — без признаков атриовентрикулярной блокады или блокированных предсердных экстрасистол как причины замедления синусового ритма. Вместо этого, я подумал, что вариабельность интервалов R-R от комплекса к комплексуу с неожиданным замедлением в конце ритмограммы указывает на повышенный вагусный тонус (что может быть актуально в сегодняшнем случае, учитывая окончательный диагноз).

Что касается интервалов (PR-QRS-QTc):

• Интервал PR удлинен (почти 1,5 больших клетки по длительности — или чуть менее 0,30 с). Таким образом, имеется атриовентрикулярная блокада 1-й степени (см. мое измерение интервала PR во II отведении ЭКГ №1).
• Комплекс QRS широкий (= не менее 0,13 с по длительности — согласно моему измерению QRS в отведении aVL ЭКГ №1). Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку оценка ЭКГ на предмет острых изменений сегмента ST-T затруднена при внутрижелудочковых нарушениях проводимости.
• Интервал QTc выглядит нормальным.
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН) — учитывая паттерн qR в отведениях I, aVL и паттерн rS с преобладающей отрицательностью во всех нижних отведениях.
• Очень высокий зубец R в отведении aVL ≥12 мм (а также глубокие зубцы S в отведениях V1, V2) указывают на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Тем не менее, даже при наличии как БПВЛН, так и ГЛЖ, мы обычно не ожидаем расширения комплекса QRS до такой степени, как на ЭКГ №1, что предполагает наличие некоторой формы внутрижелудочковой дисфункции с осью, смещенной влево (т.е., при внутрижелудочковой дисфункции интерпретация острых изменений сегмента ST-T становится более сложной).

Что касается изменений сегмента ST-T:

• Мой взгляд привлекло уплощение сегмента ST и небольшая, но реальная депрессия сегмента ST, которая едва заметна, но безошибочно различима в отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях). У пожилого человека с недавно возникшей тяжелой болью в груди это изменение в этих боковых грудных отведениях никак не может быть «нормальным».
• В контексте того, что мы видим в отведениях V4, V5, V6, соседнее отведение V3 также имеет отклонения от нормы (синяя стрелка в этом отведении указывает на исчезновение нормальной небольшой элевации сегмента ST, которая обычно наблюдается в отведении V3).
• Хотя, признаюсь, трудно определить «пропорциональность» для зубца T в соседнем отведении V2, учитывая расширение комплекса QRS и глубокие зубцы S в отведениях V1, V2, зубец T в V2 выглядит крупнее, чем я ожидал.
• Я был менее уверен в том, что сегмент ST-T с депрессией в отведении aVL не выглядит чрезмерно «громоздким» (отсюда мой синий вопросительный знак в этом отведении).
• Синяя стрелка в отведении aVR указывает на элевацию сегмента ST в этом отведении. Учитывая аномальную депрессию сегмента ST в 4 грудных отведениях, это может указывать на субэндокардиальную ишемию у пациента с вероятным многососудистым поражением.

Мое впечатление от ЭКГ № 1: Первоначально я интерпретировал вышеуказанные данные ЭКГ как подозрительные, но не диагностические. Учитывая анамнез внезапной и тяжелой впервые возникшей боли в груди у этого 84-летнего мужчины — но с уменьшением выраженности боли к моменту записи ЭКГ № 1 — я бы изменил свое первоначальное впечатление, отметив, что это гораздо более тревожный признак острого события, чем я предполагал изначально.

=================================

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=================================

2 способа подтвердить диагноз:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что есть 2 способа подтвердить диагноз острого ИМО (и необходимость своевременной катетеризации сердца): — i) Найти предыдущую ЭКГ этого пациента, которую можно сравнить с сегодняшней первоначальной ЭКГ; — и/или — ii) Записать повторную ЭКГ! (учитывая изменение тяжести боли с момента поступления в отделение неотложной помощи, ее в идеале следует сделать в течение 15-20 минут после записи ЭКГ № 1).

=================================

ЭКГ, записанная 4 дня назад ( = ЭКГ № 2):

По словам доктора Фрика, ЭКГ № 2 была записана 4 дня назад в кабинете врача, при этом у пациента на тот момент не было никаких симптомов. Тем не менее, тот факт, что ЭКГ была заприсана в кабинете врача и пациенту назначена сцинтиграфия миокарда, заставляет меня подозревать, что на момент этого визита, за 4 дня до записи ЭКГ №1, пациент не был по-настоящему «бессимптомным».

• Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 выявляет различия в нескольких отведениях. Ритм на ЭКГ №2 синусовый, около 60 в минуту, по-прежнему с атриовентрикулярной блокадой 1-й степени, но с полной регулярностью ритма и без каких-либо пауз (что, как мне показалось, соответствует вероятности того, что на ЭКГ №1 действовал повышенный вагусный тонус).
• Как отметил доктор Фрик, депрессия сегмента ST в верхнем боковом отведении на ЭКГ №2 выражена не так сильно, как на ЭКГ №1.
• Амплитуда зубца Т в нижних отведениях на ЭКГ №2 значительно меньше — с терминальной отрицательнстью зубцов Т в отведении III (что соответствует зеркально противоположной картине положительной амплитуды зубца Т в отведении aVL, а также в отведении I). Это похоже на реперфузионные изменения зубца Т.
• На ЭКГ №2 полностью отсутствует депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 (а также отсутствует значительная элевация сегмента ST в отведении aVR).
• Тем не менее, наиболее «заметным» для меня является отчетливо «более толстая» вершина зубца Т в отведении V2 на ЭКГ №2.
• Мое впечатление: я подозреваю, что у этого пациента уже был острый эпизод за 4 дня до записи ЭКГ №2 (сейчас на ней видны некоторые реперфузионные изменения зубца Т). Но, по крайней мере, на сегодняшней начальной ЭКГ наблюдаются диагностические изменения сегмента ST-зубца Т, которые видны сравнивая с ЭКГ, сделанной 4 дня назад во время визита этого пациента в клинику.

=================================

Повторная ЭКГ (= ЭКГ №3):

Удивительно, как много изменилось за 35 минут, прошедших между записью сегодняшней первой ЭКГ и повторной ЭКГ:

• В отведениях от конечностей на ЭКГ №3 четко видны зубцы Т, соответствующие реперфузии, что соответствует нижнему ИМО (терминальная инверсия зубца Т теперь наблюдается в отведениях II, III, aVF — и выраженная терминальная позитивность зубца Т в верхних боковых отведениях I, aVL).
• Зубцы Т в передних отведениях на ЭКГ №3 непропорционально больше, чем были на ЭКГ №1, что соответствует реперфузии задней стенки.
• Инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии, теперь также наблюдается в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — что соответствует боковому ИМО.
• Моё впечатление: «Динамичные» изменения сегмента ST-T, произошедшие в течение 35 минут между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, в сочетании с полным разрешением боли в груди в течение этого периода времени, являются диагностическим признаком нижне-задне-бокового инфаркта миокарда, теперь с повторным открытием «виновной» правой коронарной артерии у этого пациента, который теперь не испытывает боли.
• Тот факт, что аналогичные (хотя и менее выраженные) изменения зубца T из-за реперфузии наблюдались 4 дня назад (на ЭКГ № 2), но отсутствовали на сегодняшней первоначальной ЭКГ, однако вернулись на сегодняшней повторной ЭКГ, записанной через 35 минут после ЭКГ № 1, убедительно свидетельствует о том, что у этого пациента был продолжающийся инфаркт с «прерывистым» течением, при котором «виновная» правая коронарная артерия «закрывалась» и открывалась несколько раз. Катетеризация сердца с окончательной чрескожной коронарной ангиопластикой показана для стабилизации и сохранения реперфузии.

=================================