Некто лет пятидесяти с болью в груди. Посмотрите, что происходит, если не использовать Королеву Червей.

Это «критическое переосмысление» одного из старых случаев доктора Смита (A 50-something with chest pain. Look what happens if you don’t use the Queen of Hearts), к которым нужно возвращаться.

Итак, собственно случай:

Смит наткнулся на эту ЭКГ, просматривая все ЭКГ в системе.

Компьютерная интерпретация, подтвержденная кардиологом, такова:

• «Синусовая брадикардия с умеренной внутрижелудочковой задержкой проводимости, неспецифические нарушения зубца Т, аномальная ЭКГ».

===============================

Что вы думаете?

===============================

Вот моя интерпретация: в III и aVF наблюдается незначительная элевация сегмента ST. В aVF она «выпуклая» (выпуклостью вверх). Зубец Т инвертирован в III и aVF и реципрокно положителен в aVL (в aVL довольно большой положительный реципрокный зубец Т), с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL. Наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6. Это диагностический признак ОКС; похоже, это реперфузированный острый нижний инфаркт миокарда.

Позже я отправил это сообщение пяти участникам моей группы «ИМО-ботаники» без какой-либо клинической информации или результатов лечения, и все пятеро независимо друг от друга ответили с абсолютно одинаковым диагнозом: «реперфузия нижнего ИМО».

• Хотя эти изменения ОЧЕНЬ незначительны, они диагностически значимы. Но они настолько незначительны, что я ожидаю, что их распознают лишь немногие люди в мире.

Увидев это, я сразу же отправился выяснить, что произошло:

Описание случая:

Пациент — 55-летний мужчина, обратившийся в отделение неотложной помощи после примерно 3-4 дней периодической боли в центре груди, первоначально купируемой нитроглицерином, но теперь ставшей более постоянной и не поддающейся лечению нитроглицерином.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Больше из анамнеза: гипертония, курение, ишемическая болезнь сердца с двухсосудистой ЧКВ правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад. Ангиография, выполненная несколько лет назад, показала поражение ПМЖВ III типа с 60% поражением среднего сегмента ПМЖВ. Поражение РА умеренной степени. Поражение ПКА легкой степени.

Пациент жаловался на тошноту и рвоту. Он отметил, что эта боль в груди отличалась от боли в груди, которая была у него во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/операции на открытом сердце, но не смог более подробно описать характер боли. Он отрицал прием аспирина или антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Он отрицал наличие других симптомов, но оставшаяся информация в анамнезе была ограничена из-за рвоты пациента.

Его доставили в палату с телеметрией.

Двигательный режим пациента не ограничивали.

Вот его ЭКГ еще раз:

===============================

Продолжение случая:

Изменения ЭКГ не были распознаны.

• Боль в груди у пациента продолжалась, несмотря на признаки реперфузии на ЭКГ; стойкая боль в груди с ишемической ЭКГ является показанием для активации экстренной катетеризации!
• В начале, пациента поместили в коридор, так как найти свободную палату было очень сложно. А уже примерно через 30 минут его перевели в палату.

===============================

Время прибытия = 0

• ЭКГ через 7 минут.
• Размещен в коридоре через 17 минут.
• Переведен в палату с монитором через 37 минут.
• Пациента кратко осмотрел врач, после чего врач пошел за аппаратом УЗИ.
• Через 47 минут, когда врач вернулся, у пациента была обнаружена фибрилляция желудочков с агональным дыханием. Быстро были предприняты попытки реанимации.

ФВ оказалась резистентной к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге произошла асистолия, и пациент скончался.

• Первый анализ на тропонин-I (который был взят до остановки сердца, но результат был получен значительно позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот результат:

Используйте модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts, и вы ничего подобного не пропустите!!

А пока вот вам урок: даже если вы считаете ЭКГ нормальной или недиагностической — у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО, записывайте серийные ЭКГ!!

• Даже если Королева сказала бы: «ИМО не подтвержден с высокой степенью уверенности», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента с высокой претестовой вероятностью ИМО.

Может быть Королева Червей просто называет все ИМО? Настолько, что это бесполезно? НЕТ! Она очень точна. Недавнее исследование показало, что она может снизить количество ложноположительных срабатываний с 42% до 8%!! И в то же время выявить 92% случаев ИМО на первой ЭКГ (против 71% у врачей). Специфичность составила 81% (против 29% у врачей).

А что, если ЭКГ действительно отрицательна? Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него в анамнезе поражение трёх сосудов с установленными стентами, и боли у него периодически возникают уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, необходимо записывать серийные ЭКГ.

Имело бы значение, если бы ИМО был диагностирован до остановки сердца? Возможно. Предположим, ИМО был бы распознан, или если бы была записана другая ЭКГ, которая показала бы явный ИМО. Тогда пациента доставили бы в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором рядом, пока ждали бы готовности рентгеноперационной. Но в данном случае задержка с дефибрилляцией была недолгой, и, возможно, ничего бы его не спасло. Поражение трёх сосудов может значительно затруднить реанимацию, поскольку сердечно-лёгочная реанимация не обеспечивает достаточного кровоснабжения поражённых сосудов.

===============================

Старая ЭКГ пациента, записанная 2 года назад, была найдена позже. Изначально данные были недоступны из-за альтернативного номера медицинской карты:

Сравните ее с ЭКГ при поступлении:

Такие ужасные случаи могут вызывать чувство стыда и вины. Все мы сталкивались с подобными ситуациями. Все мы испытывали эти ужасные чувства. Прошлое осталось в прошлом, и оглядываясь назад, мы сможем найти то, что можно было сделать по-другому. Поэтому мы делимся такими случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить подобные смерти.

В этом и заключается суть неотложной медицины.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины, обновленного для нынешней публикации:

Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые представляют доктора Смит, Майерс и Макларен, рассматривая случаи, с которыми они сталкиваются (лично или по присланным им другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «то самое» на ЭКГ, которая в остальном малозаметна и сразу же говорит нам: «Осторожно!»?

Сегодняшний случай является прекрасным примером этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на Рисунке 1) — сообщив лишь, что эта запись относится к пациенту из отделения неотложной помощи (следовательно, пациенту, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть которого не указаны).

======================================

Рисунок 1: Я разметил первичную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Присутствуют небольшие артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), но кривая всё ещё поддаётся интерпретации.

• Ритм на ЭКГ № 1 – синусовая брадикардия с частотой ~50-55 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, +70 градусов. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В нижних отведениях наблюдаются крошечные, узкие зубцы Q неопределённого значения.
• Прогрессия зубца R нормальная, хотя и с небольшим замедлением перехода (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5) – умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях – и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается аномалий сегмента ST-T:

Обратите внимание на рисунок 1, где я отметил нарушения сегмента ST-T (многие из которых едва заметны, но реальны) не менее чем в 10 из 12 отведений!

• Возвращаясь к главному моменту, который я поднял в начале своих комментариев — тому «нечто», что присутствует на сегодняшней начальной ЭКГ и сразу же подсказало мне: «Осторожно!» — это форма сегмента ST-T в отведении aVL. Просто невозможно, чтобы у пациента с болью в груди это уплощение сегмента ST с непропорционально большим, «громоздким» острейшим зубцом T в отведении aVL не указывало на недавний или острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Подчеркну: без этого изменения сегмента ST-T в отведении aVL я бы все равно распознал аномальные изменения в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предыдущих и/или серийных записей. Учитывая характер ST-T, наблюдаемый в отведении aVL, я за считанные секунды понял, что необходима немедленная катетеризация, как только это станет возможным.

Какие еще изменения ST-T мы наблюдаем?

• Менее выраженное, но похожее по виду, — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом T в отведении I.
• Тонкая, но реальная выпуклость сегмента ST отведений III и aVF без его элевации, которая заканчивается инверсией зубца T.
• В третьем нижнем отведении (= отведение II) наблюдается явное уплощение ST-T.
• В контексте вышеописанных изменений в отведениях от конечностей я предположил, что зубец T в отведении V2 непропорционально высок, а также «толще» в пике и шире у основания, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямые (более плоские), чем должны быть в норме (обычно наблюдается как минимум небольшая, восходящая элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3).
• Наконец, красные стрелки в отведениях V5, V6 показывают, что эти уплощенные сегменты ST имеют небольшую, но реальную депрессию сегмента ST.

======================================

Подводя итог:

В дополнение к вышеотмеченным результатам — в отведениях V3, V4, V5 наблюдаются зубцы U, поэтому необходимо проверить уровень калия и магния в сыворотке крови.

• Учитывая «то самое» в отведении aVL, это сразу же привлекло мое внимание — в сочетании с незначительными, но реальными отклонениями сегмента ST-T в 9 дополнительных отведениях — я посчитал, что катетеризация сердца показана, как только это можно будет сделать.
• Как отметил выше доктор Смит, недавний/острый нижне-задний инфаркт миокарда, теперь со спонтанной реперфузией, казался наиболее вероятным объяснением — потенциально с многососудистым коронарным заболеванием, учитывая депрессию сегмента ST в боковых грудных отведениях.
• Как только распознается эта ЭКГ-картина недавней спонтанной реперфузии, мы сталкиваемся с проблемой, что то, что спонтанно открывается, может с такой же легкостью (и в любое время) спонтанно закрыться снова — при этом спонтанная реокклюзия «виновной» артерии, предположительно, является причиной остановки сердца у этого пациента через 47 минут после поступления. Именно по этой причине по-прежнему показана немедленная катетеризация с ЧКВ, особенно если у пациента все еще сохраняется боль в груди.

======================================