Как интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста (который мне неизвестен)?

Я наткнулся на эту интересную ЭКГ без клинического контекста (How do you interpret this ECG without the clinical context (which I don’t know)?):

Что вы думаете?

Ритм: Мне кажется, это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) [в отличие от узлового ритма/выскальзывания с блокадой правой ножкии пучка Гиса и блокадой левой передней ветви] — (см. подробное обсуждение Кена ниже). Зубцов P нет. Желудочек запускается с частотой выше, чем медленный синусовый узел. Также видны ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS. Как я узнал, что это УИВР? Широкий, регулярный, медленный (не может быть желудочковой тахикардией). Выскальзывание происходит с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви, что означает, что оно происходит из левой задней ветви.

Что еще? Хотя прекардиальные отведения напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), комплекс QRS в отведениях от конечностей напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поэтому я бы оценивал отведения от конечностей, используя модифицированные критерии Сгарбосса-Смита. Таким образом, в отведениях с отрицательным комплексом QRS (например, отведение III) должна наблюдаться нормальная пропорциональная (по отношению к комплексу QRS) дискордантная элевация сегмента ST. Трудно точно определить местоположение точки J в нижних отведениях, но я думаю, что она в отведении III приподнята примерно на 5 мм, что делает соотношение ST/S равным 25%. Таким образом, в отведении III наблюдается чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST, а в отведении aVL — чрезмерно дискордантная реципрокная депрессия сегмента ST (30%).

В прекардиальных отведениях, которые напоминают БПНПГ, депрессия сегмента ST в V2-3 непропорциональна (> 30%). Комплекс QRS в V4 изоэлектричен (зубцы R и S имеют одинаковые амплитуды), поэтому должен наблюдаться изоэлектричный сегмент ST. Но имеется депрессия. То же самое и для V5.

Таким образом, это диагностические признаки ИМО (выполняются критерии Смита). УИВР указывает на реперфузию, поскольку УИВР — это ритм реперфузии.

Я не знаю наверняка, но полагаю, что это ЭКГ ИМО нижней и задней стенки, с ЧКВ у пациента, которая была проведена всего несколько минут назад, и всё ещё сохраняется значительная остаточная ишемия с изменениями сегмента ST-T, которая, как я подозреваю, разрешится в течение нескольких минут.

Вот интерпретация модели PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Клиническая интерпретация ЭКГ требует анамнеза. Этот анамнез может быть кратким (обычно достаточно 1-3 строк), но без краткого и содержательного анамнеза мы вынуждены гадать об истинном значении любой записи.

• Тем не менее, многие (большинство) из нас хотя бы иногда сталкиваются с несколькими записями, которые необходимо интерпретировать без наличия анамнеза.
• Я считаю интерпретацию таких записей чрезвычайно сложной задачей, поскольку это заставляет нас представлять, как может отличаться наша клиническая оценка в зависимости от того, испытывал ли пациент острую боль в груди, была ли недавно боль, которая больше не присутствует, или же эта ЭКГ была записана по какой-либо другой причине.

==============================

В сегодняшнем случае анамнеза нет.

• Итак, как ВЫ подошли к интерпретации сегодняшней ЭКГ? Надеюсь, вы бросили себе вызов, прежде чем ознакомиться с мастерской интерпретацией доктора Смита…

==============================

Мои мысли…

• Предложение: Что касается интерпретации любой записи — я предпочитаю начинать с систематического описания того, что мы видим. Это не затягивает процесс интерпретации. Напротив, систематический подход является наиболее эффективным с точки зрения времени методом интерпретации ЭКГ, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что систематическая интерпретация предотвращает упущения альтернативных возможностей.

Я разметил сегодняшнюю ЭКГ на Рисунке 1. В соответствии с моим предпочтительным подходом «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» для интерпретации, мои соображения относительно сегодняшнего ритма следующие:

• ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность оценки 5 параметров в подходе «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» не важна — я часто меняю порядок оценки наличия зубцов P, ширины QRS и ЧРС (Частота и Регулярность ритма, а также, если присутствует предсердная активность, Связана ли эта активность с соседними комплексами QRS).
• На рисунке 1 комплекс QRS широкий. В некоторых грудных отведениях он может выглядеть не таким широким, но в отведениях, таких как V1, очевидно, что длительность QRS четко превышает 0,12 секунды.
• Желудочковый ритм регулярный — с интервалом R-R ~5,5 больших клеток (т.е. с частотой желудочковых сокращений ~55 в минуту).
• Зубцы P присутствуют — и, как показано ЖЁЛТЫМИ стрелками на Рисунке 1, зубцы P явно связаны с предшествующим им комплексом QRS (лучше всего это видно на длинной записи отведения II — что подтверждает ретроградную проводимость этих зубцов P в соотношении 1:1 по фиксированному интервалу RP’).
• Подчеркну: обнаружение В-А ретроградной активности предсердий в соотношении 1:1 (т.е., атриовентрикулярной) не представляет собой «АВ-диссоциацию», поскольку ретроградные зубцы P на Рисунке 1 связаны с соседними комплексами QRS постоянным интервалом RP’. При АВ-диссоциации зубцы P никак не связаны с соседними комплексами QRS.

==============================

Так ПОЧЕМУ же на сегодняшней ЭКГ комплекс QRS широкий?

Изначально я не был уверен в ответе на этот вопрос.

• Ретроградная проводимость 1:1 может наблюдаться как при желудочковых, так и при наджелудочковых ритмах. В результате я не мог исключить возможность узлового ритма на сегодняшней ЭКГ, где ранее наблюдалась бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН).
• С учетом вышесказанного, я полностью согласен с оценкой доктора Смита, поскольку в отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения желудочковая этиология кажется гораздо более вероятной, потому что: i) очень широкий комплекс QRS с небольшим терминальным зубцом S в отведении I и крошечными начальными зубцами r в нижних отведениях — «выглядит» гораздо больше похожим на желудочковый ритм; — и, ii) как указал доктор Смит, наличие слегка ускоренного желудочкового ритма чаще всего наблюдается как реперфузионная аритмия после недавнего инфаркта миокарда.

==============================

Как определить УИВР:

Различение между идиовентрикулярным «замещающим» ритмом — и УИВР (ускоренным идиовентрикулярным ритмом) — и желудочковой тахикардией (ЖТ) — лучше всего проводить, обращая внимание на: i) клиническую ситуацию; — и, ii) частоту желудочкового ритма.

• УИВР — это «усиленный» желудочковый эктопический ритм, который возникает быстрее, чем собственная (идиовентрикулярная) частота желудочкового замещающего ритма (которая у взрослых составляет ~20-40 в минуту) — и медленнее, чем гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (т.е. ЖТ, которая обычно проявляется с частотой >130-140 в минуту).
• Таким образом, обычная частота УИВР составляет ~60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ ~110-130 в минуту).
• В сумме: Ритм в сегодняшнем случае лучше всего описывается как УИВР — с частотой желудочковых сокращений, которая явно выше обычной частоты «замещения» 20-40 в минуту, но заметно ниже обычной ≥130-140 в минуту, которая обычно является порогом гемодинамически значимой желудочковой тахикардии.

==============================

Доказательства недавнего инфаркта миокарда в сегодняшнем случае:

Хотя при желудочковом ритме, безусловно, сложнее распознать и оценить потенциальную значимость аномально выглядящих ST-T, бывают случаи, когда такие изменения являются диагностическим признаком острого инфаркта миокарда! (См. мой комментарий внизу страницы в публикации 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным? и в публикации Не реагирующий и в ацидозе: ИМО? Острый, подострый или реперфузируемый? Что за ритм? Почему дисфункция ПЖ? Может ли помочь КТ?). Это, скорее всего, также отражает то, что мы наблюдаем в сегодняшнем случае:

• Наиболее впечатляющим на рисунке 1 является выраженная депрессия сегмента ST в грудных отведениях, максимальная в V2, V3, V4. Это убедительно свидетельствует о заднем инфаркте миокарда.
• Ретроградные зубцы P в нижних отведениях искажают сегменты ST в отведениях II, III, aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях). Чтобы компенсировать это, я нарисовал КРАСНЫЕ дуги в этих нижних отведениях, чтобы показать, как бы выглядели сегменты ST, если бы не было ретроградной проводимости (т.е. сегменты ST в нижних отведениях были бы выпуклыми, приподнятыми и выглядели бы острейшими).
• В сочетании с непропорциональной депрессией ST в высоких боковых отведениях I, aVL (т.е., реципрокными изменениями ST-T) — эти острейшие изменения в нижних отведениях подтверждают впечатление от отведений от конечностей о нижнем инфаркте миокарда.
• По словам доктора Смита, эти данные ЭКГ о нижне-заднем инфаркте миокарда в сочетании с УИВР убедительно свидетельствуют о реперфузионном ритме как причине расширения комплекса QRS в сегодняшнем случае.

==============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Подробнее об УИВР…

УИВР обычно возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца; ii) на этапе мониторинга острого инфаркта миокарда (особенно в сочетании с нижним инфарктом миокарда); — или, iii) Как реперфузионная аритмия (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). Она также может возникать у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией и/или интоксикацией дигоксином.

• УИВР часто является «замещающим ритмом» — поскольку возникает из-за того, что синусовый и атриовентрикулярный узлы не функционируют нормально. ЕСЛИ требуется лечение (что может произойти, если потеря предсердного «толчка» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить работу синусового узла настолько, чтобы возобновить его функцию кардиостимуляции). УИВР не следует подвергать дефибрилляции или лечить антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, — поскольку это может привести к асистолии.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В редких случаях УИВР может периодически возникать у здоровых людей без сопутствующих заболеваний сердца. Если такие пациенты бессимптомны во время эпизодов, то лечение не требуется.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Когда УИВР возникает у здоровых людей, это обычно связано с повышением тонуса вагуса, способного оказывать влияние на эктопический желудочковый очаг (это особенно характерно для УИВР у спортсменов).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Когда УИВР рассматривается как реперфузионная аритмия в сочетании с острым или недавним инфарктом миокарда, она обычно носит транзиторный и бессимптомный характер и не требует лечения.

ИТОГ: Важно различать УИВР (т.е. «медленную желудочковую тахикардию») и «быструю желудочковую тахикардию» (частота сердечных сокращений обычно ≥130 в минуту) — активное лечение УИВР обычно не требуется (при условии гемодинамической стабильности пациента и переносимости ритма), тогда как для устойчивой желудочковой тахикардии верно обратное.

• «Политика невмешательства» (= наблюдение) обычно является наиболее разумным подходом при УИВР (помимо обеспечения адекватной оксигенации, нормального уровня электролитов и т. д.), поскольку эта форма желудочкового ритма гораздо реже переходит в быструю желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков.
• Запомните: существует промежуточный (= «серая зона») диапазон частоты сердечных сокращений, в котором желудочковый ритм находится в пределах ~110-130 ударов в минуту — для определения необходимости активного лечения желудочкового ритма (в зависимости от ситуации) требуется клиническое суждение.

Наконец — для читателей, заинтересованных в последовательных лестничных диаграммах сложного ритма УИВР, — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Интересная запись ритма. Что это?