Элевация ST и зубцы QS. ЭКГ неоднозначна. Используйте Эхо!!

Оригинал: ST elevation and QS-waves. ECG is equivocal. Use ED Echo!!

Мужчина 50 лет с анамнезом ИБС, диабетом, коррегированной аневризмой брюшного отдела аорты и АГ обратился с жалобой на боль в груди. Он жаловался на боль в груди слева, начинающуюся в сидячем положении, и описал ее как сжимающую и иррадирующую в левую руку в течение последнего часа. 2 года назад у него была такая же боль после перенесенного инфаркта миокарда. Боль усилилась при физической нагрузке, но не изменилась при приеме нитратов. Вот его ЭКГ при поступлении:

Элевация ST в V1-V3. Компьютер описал: «Передняя элевация ST *** Острый ИМ ***
Что думаете Вы?

Не только элевация ST, но и зубцы QS в V1-V3. Зубцы QS могут быть связаны с перенесенным инфарктом миокарда или ГЛЖ, кардиомиопатией или ХОБЛ. Зубцы QS с элевацией ST должны наводить на мысль о старом переднем ИМ со стойкой элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ) или ГЛЖ. Амплитуд  для ГЛЖ диагностики недостаточно, поэтому аневризма ЛЖ находится в списке для дифференциальной диагностики довольно высоко.

Таким образом, мы должны использовать правило аневризмы ЛЖ и переднего ИМпST, чтобы дифференцировать эти состояния:

Правило 1. Отведение из V1-V4 с самым высоким отношением амплитуды зубца Т к амплитуде QRS. Это отведение V3, и мы получаем: 4,5 / 14 = 0,32 (менее 0,36 предполагает аневризму ЛЖ, а не ИМпST).

Правило 2: (сумма амплитуд зубца T в V1-V4, деленная на сумму амплитуд QRS в V1-V4). Получится 13,5 / 56,5 = 0,24 (значение больше 0,22 предполагает ИМпST, поэтому это значение предполагает ИМпST).

Итак, у нас есть противоречивые результаты 2 правил, касающихся отношения зубца Т к амплитуде QRS! Что делать?

Эхо !!

Вот прикроватное Эхо:

Это субксифоидный вид, на котором видна выпуклость на верхушке (ближе к датчику - аневризма ЛЖ). На верхушке имеется усиление эхосигнала, которая часто встречается при аневризме ЛЖ. Это пристеночный тромб, который несет большой риск инсульта для  пациента.

Вот апикальный 4-х камерный вид:

Опять же, это показывает выпуклость верхушки, подтверждающую аневризму ЛЖ.

Пациенту была назначена антикоагулянтная терапия. ИМ по серийным тропонинам был исключен. Данные исследований подтвердили предыдущий диагноз аневризмы ЛЖ с тромбом.

Урок

Правила дифференцирования аневризмы ЛЖ от острого ИМпST не идеальны, но им может значительно помочь прикроватное эхо.