ЭКГ, которая явно указывает на ИМО, может показаться большинству специалистов совершенно неспецифичной

Оригинал: An ECG which is obviously diagnostic of OMI can appear wholly non-specific to most interpreters. A comment on AI.

Эти записи без какой-либо дополнительной информации мне написал бывший ординатор:

Что вы думаете?

Та же ЭКГ. Здесь Кен Грауэр использовал приложение PM Cardio для улучшения изображения:

Я немедленно ответил: «Острый проксимальный ИМО ПМЖВ». Для меня это очевидно и ЭКГ - диагностическая.

Острейшие зубцы Т в I, aVL, V2-V6. Они широкие, громоздкие, с большой площадью под кривой относительно размера комплекса QRS.

Кроме того, есть комплекс QS в V3 и qrS в V4, оба диагностируют ИМ в какой-то момент времени (прошлый или настоящий). Мы показали здесь и подтвердили здесь, что старый ИМ имеет относительно небольшой зубец Т (по амплитуде). В этой ситуации (комплексы QS) отношение T/QRS >0,36 в любом из V1-V4, что является высокоспецифичным для ОСТРОГО ИМ.

Затем бывший ординатор написал следующее: «Все мои коллеги поражены тем, что я сразу же диагностировал этот довольно очевидный ИМО».

Для моего бывшего ординатора это также было очевидным и диагностическим.

Он немедленно направил больного на катетеризацию.

Хотел бы я знать, сколько клиницистов распознают эту  ЭКГ как диагностическую, а сколько нет.

Затем, поскольку он знал, что была окклюзия ПМЖВ, он заподозрил, что может быть динамика, поэтому  через 7 минут он записал следующую ЭКГ:

Очевидная эволюция. Но хотя серийные ЭКГ — это всегда хорошая идея, они не всегда показывают эволюцию, а если и показывают, то не всегда такую быструю. Так что не позволяйте отсутствию эволюции помешать вам активировать катетеризацию сразу же после первой ЭКГ.

Он также нашел «старую» запись:

Позже он предоставил следующую информацию: 60-летняя женщина с анамнезом ИМ и ЧКВ, с дискомфортом в груди в течение 3 часов.

Исходный уровень hs-тропонина составлял 53 нг/л. Это значение тропонина делает диагноз острого ИМ почти достоверным, но этот тропонин ни в коем случае не говорит вам, является ли это ИМО или не-ИМО. Только ЭКГ может сказать вам ИМО или не ИМО. (Это явно не ИМпST и, следовательно, не-ИМпST или ИМбпST).

Ангиография подтвердила ИМО ПМЖВ и тромб.

Это показывает, что термин не-ИМпST бесполезен, поскольку не-ИМпST может быть либо ИМО, либо НеИМО.

С другой стороны, положительный тропонин, такой как при продолжающейся боли в груди, даже при отсутствии каких-либо ЭКГ-признаков острого ИМ или ИМО, является показанием для катетеризации.

Примечательно, что одни специалисты видят эту ЭКГ как Очевидную и Диагностическую, а другие вообще ничего не видят.

Вот почему я часто говорю: «Неспецифична не ЭКГ, неспецифична интерпретация».

ЭКГ содержит огромное количество информации, которую не видят многие люди. Вероятно, большую часть информации не видит НИ ОДИН человек. Мы надеемся, что искусственный интеллект найдет аспекты ЭКГ, которые являются ключами к ИМО, о которых мы даже не подозревали. Это может быть что угодно, от морфологии QRSTU до нарушений ритма, включая вариабельность ударов, интервал QT или что-то еще.

Можно даже обнаружить, что ЭКГ в одном отведении содержит информацию об ИМО, о которой мы еще не подозревали. Носимые устройства, такие как Apple Watch, когда-нибудь смогут диагностировать ИМО.

Что необходимо, так это скармливать алгоритмам ИИ огромное количество записей с поддающимися проверке результатами. Последнее является трудной частью: очень трудно определить, даже ретроспективно, в каком состоянии была артерия во время регистрации ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мне понравился сегодняшний кейс — потому что окончательный ответ приходит в течение нескольких секунд. У пациента с новыми симптомами не должно быть никаких сомнений в том, что первоначальная запись должна быть немедленно активирована для катетеризации.

• Для ясности и простоты сравнения на Рисунке 1 я объединил 3 записи из сегодняшнего случая.

Мои мысли по исходной ЭКГ:

На ЭКГ №1 низкий вольтаж. Ритм синусовый, ~85-90 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось направлена влево, но недостаточно, чтобы расцениваться как БПВЛН, поскольку в отведении II QRS не является преимущественно отрицательным. Что касается изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений присутствуют зубцы Q. Но это больше, чем просто зубцы Q — в этих отведениях есть дополнительная фрагментация (т. е. после начального зубца Q — виден небольшой зубец R, который прерывается конечными зубцами S в каждом из нижних отведений). Этот фрагментированный зубец Q, особенно учитывая относительную ширину зубца Q в отведениях III и aVF на ЭКГ №1 (учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях), фактически является диагностическим признаком нижнего ИМ в какой-то момент времени. Но это не обязательно острое изменение (и это не «диагностический» признак в сегодняшнем случае).
• Аномальные зубцы Q также присутствуют в грудных отведениях на ЭКГ №1. После QS в отведении V1 в отведении V2 виден небольшой, но отчетливый начальный зубец r. Затем происходит потеря зубца R, так как комплекс QS виден в отведении V3. Мы снова видим фрагментированный зубец Q в отведении V4 (т. е. крошечное начальное отрицательное отклонение, за которым следует небольшой положительный зубец r, прежде чем закончиться преобладающим зубцом S). Эта плохая прогрессия зубца R (с потерей R от V2 до V3 и фрагментированным Q в V4) согласуется с передним ИМ в какой-то момент времени (но еще раз — это не обязательно острая находка).

Причина, по которой ЭКГ №1 является диагностической = изменения ST-T

Следует подчеркнуть, что у пациента с новыми симптомами аномальное появление ST-T на ЭКГ № 1 является абсолютно диагностическим признаком острого ИМО, пока не доказано обратное:

• Не менее чем в 8/12 отведениях на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы Т. Как подчеркивается в многочисленных сообщениях в блоге по ЭКГ, у пациента с новыми симптомами острейшие зубцы T предполагаются по «избыточно объемному» внешнему виду, при котором зубцы T выше, чем ожидалось (учитывая амплитуду QRS в соответствующем отведении), кроме того зубцы T «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать.
• Наиболее очевидные острейшие зубцы T на ЭКГ № 1 видны в отведениях I и aVL (учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях), а также в отведениях V2-V6.
• Учитывая его положение рядом с отведением I — я интерпретировал более высокий, чем ожидалось, зубец T в отведении II (который превышает амплитуду зубца R в этом отведении) — как острейший.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: причина, по которой мы абсолютно точно знаем, что зубцы Т в приведенных выше 8 отведениях являются острыми, — это наличие реципрокных изменений в отведениях III и aVF на ЭКГ №1. В частности, широкая округлая инверсия зубца Т, наблюдаемая в отведении III, является виртуальным зеркальным отражением острейшего зубца Т в отведении aVL. В отведении aVF сегмент ST нехарактерно плоский, что явно является ненормальным изменением.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: хотя изменения ST-T на ЭКГ № 1 не удовлетворяют миллиметровым критериям подъема ST для ИМпST — у пациента с новыми симптомами обнаружение множественных острейших зубцов T с реципрокными изменениями ST-T в нижних отведениях должно привести к быстрой активации катетеризации.

Рисунок 1: 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Повторная ЭКГ:

Если есть сомнения при просмотре исходной ЭКГ у пациента с новыми симптомами (ИЛИ — если может возникнуть необходимость убедить сопротивляющегося кардиолога в необходимости неотложной катетеризации) — повторите ЭКГ!

• Сегодняшний случай представляет собой впечатляющий пример того, как во время остро развивающегося ИМО все может быстро измениться  (например, ЭКГ № 2 была записана всего через 7 минут после ЭКГ № 1!).
• Основное изменение на ЭКГ № 2 заключается в том, что начало сегмента ST выпрямилось и поднимается в каждом из грудных отведений, где на ЭКГ № 1 (т. е. в отведениях V2-V6) видны острейшие зубцы T. Эта драматическая эволюция в процессе подтверждает большой продолжающийся острый инфаркт.

«Старая» запись:

Наличие предшествующей (старой) ЭКГ — иногда может помочь в подтверждении того, что изменения ST-T на исходной ЭКГ действительно острые. Хотя для диагностики в сегодняшнем случае предыдущая ЭКГ не требовалась (поскольку изменения ST-T в 10/12 отведениях на ЭКГ № 1 были явно острыми), тем не менее полезно сравнить исходную ЭКГ с исходной записью этого пациента.

• Обратите внимание, что фрагментированные зубцы Q в нижних отведениях, а также потеря зубца R от отведений V2-V3 присутствовали и на предыдущей записи. Это говорит о том, что у этого пациента действительно было предшествующее событие в нижних и передних отведениях.
• Общий низкий вольтаж также присутствовал на предыдущей записи.
• Наиболее заметное изменение между ЭКГ № 3 и сегодняшней исходной ЭКГ заключается в том, что ST-T ранее были диффузно уплощенными. Это подтверждает, что острейшие и реципрокные изменения ST-T, которые я отметил выше в 10/12 отведениях ЭКГ №1, действительно были острыми!