Элевация ST и QS у пациента с одышкой

Исходное сообщение  - здесь.

Мне показали ЭКГ пациента с одышкой:

Моя интерпретация: «Подострый ИМпST». Другими словами, это ИМпST длительностью не менее 6 часов и более типично - более 12 часов.

Дифференциальный диагноз данной ЭКГ может включать в себя: старый передний ИМ с персистирующей элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ).

Почему именно так?

Мое правило дифференцирования острых ИМпST от аневризмы ЛЖ действительно только надежно различает:

• Острый ИМпST, с одной стороны
• Подострый ИМпST или аневризму ЛЖ - с другой.

Что это за правило?

• Во-первых, должна быть элевация ST.
• Во-вторых, дифференциальная диагностика по ЭКГ проводится между аневризмой ЛЖ и острым ИМ.

Это правило не должно использоваться для дифференциального диагноза ранней реполяризации vs острый ИМ.

Что входит в дифференцирующие признаки аневризмы ЛЖ на ЭКГ? Прежде всего, когда в V1-V4 имеются хорошо сформированные зубцы Q, имеющие по меньшей мере один комплекс QS. QS-волна определяется отсутствием какого-либо R или наличием r менее 1 мм. (Если имеются зубцы R или r, мы называем весь комплекс QR, Qr или qR в зависимости от относительного размера зубцов Q и R).

Правило: Если хотя бы в одном из отведений V1-V4 имеется отношение T/QRS больше 0,36, то острый ИМпST является вероятным диагнозом, хотя также возможен и подострый ИМпST. В обоих случаях, если соотношение более 0,36 и имеется правильная клиническая ситуация (то есть имеется необъяснимый дискомфорт в грудной клетке) необходима ангиография ± ЧКВ.  Я получил и подтвердил эту формулу, для которой отсечка (0,36) имеет хорошую чувствительность и специфичность:

Вывод: статья в AJEM (точность формулы = 93,2%)
Проверка: статья в AJEM (полный текст оценки формулы). Чувствительность 91%, специфичность 81%.

Ложные отрицательные результаты имелись у лиц с продолжительностью боли более 6 часов. Так,что возможно отнести пациентов с продолжительной болью в груди к аневризме ЛЖ, когда они действительно имеют подострый ИМпST.

Продолжение случая

Если бы здесь была использовалана формула, то в V4 имеется отношение Т/QRS  = 5/11,5 = 0,43. Необходимо только одно отведение, поэтому критерий выполняется в пользу острого ИМпST.

В действительности, аневризму ЛЖ я даже не рассматривал в качестве возможной причины изменений на данной ЭКГ.

Почему? Да, это верно - во всех отведениях из V1-V4 имеются QS, которые могут заставить вас поверить, что это аневризма ЛЖ. Тем не менее, на этой ЭКГ имеется элевация ST до 4 мм (в V4 имеется элевация ST = 4 мм относительно зубца S, глубиной 11,5 мм), и я никогда не видел случаев аневризмы ЛЖ с такой большой элевацией ST.

Это типичная аневризма ЛЖ.

Позже мой коллега рассказал мне об этом случае: женщина среднего возраста поступила с отеком легких. За две недели до этого она чувствовала боль в груди.

Была выполнена экстренная эхокардиография:

Видео 1-1. Множественные В-линии отёка лёгких.

Вот вид ее левого желудочка:

Видео 1-2. Акинез перегородки и верхушки. Эхо-дифференциальный диагноз: большой передне-перегородочный ИМ против Такоцубо.

Короткая ось:

Видео 1-3. Акинетичная перегородка. Так как это более важно, синдром Такоцубо гораздо менее вероятен.

Вот изображение, использующее следящую эхокардиографию (Speckle tracking strain), которая может быть проведена на наших УЗ-аппаратах ED POCUS (point of care ultrasound).

Видео 1-4. Speckle tracking strain.

Видео 1-5. Неожиданная находка - коллапс нижней полой вены (НПВ).

Пациентка была стабилизирована при неинвазивной ИВЛ с положительным давлением и могла лежать горизонтально для проведения ангиограммы.

Ангиография обнаружила 100% тромботическую окклюзию в среднем сегменте ПМЖВ.

Профиль Тропонина I:

Профиль тропонинов I. Этот профиль тропонина согласуется с ИМ, который произошел много дней назад со значениями TnI, в тот момент, намного больше. Небольшое повышение может быть связано с дополнительным стрессом вследствие острого отека легких.

Эхо на третий день:

• Фракция выброса 38%
• Антероапикальный дискинез.

ЭКГ:

ЭКГ на 3-й день. Теперь отношение T/QRS составляет 4/13, что меньше 0,36. Но это больше, чем должно быть после успешной реперфузии. Это плохой знак и указывает на плохую микрососудистую реперфузию.

Такая сохраняющаяся элевация ST после реперфузии является ЭКГ-признаком развития аневризмы ЛЖ.