Рецидивирующая и рефрактерная боль в груди после инфаркта в развивающейся стране

Пациентка возрастом около 70 лет примерно за час до обращения почувствовала боль в груди (оригинал сообщения - Recurrent and refractory Chest pain after infarct in a developing country).

Около двух недель назад у нее был «сердечный приступ» в развивающейся стране, и она утверждает, что боли похожи на те же самые. Также наблюдалась одышка. В той стране лечение проводилось медикаментозно. В последнее время никаких симптомов не было. Артериальное давление составляло 134/79.

Что вы думаете?

Я увидел это в системе и другой информации, кроме того что это «Подострый инфаркт миокарда. Также типично для аневризмы левого желудочка» не было.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Ей была назначена внутривенная инфузия нитроглицерина. Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин I показал 42 нг/л (незначительно повышенный уровень). Повторный анализ показал 30 нг/л.

Боль не купировалась.

Поэтому была проведена консультация кардиолога, и из-за некупируемой боли пациентке была назначена ангиография. Это превосходный пример лечения в соответствии с рекомендациями.

Как и предписывала королева, при сохранении симптомов «активация экстренной катетеризации оправдана».

Она показала наличие пораженного участка в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), охватывающего первую диагональную артерию, с кровотоком TIMI-2. По-видимому, кровотока достаточно, чтобы предотвратить дальнейший инфаркт, но недостаточно, чтобы предотвратить боль в груди!

Формальное эхокардиографическое исследование:

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 20-25%.
• Нормальный размер полости левого желудочка и толщина стенки.
• Региональные нарушения подвижности стенки: дискинезия верхушки и всех верхушечных сегментов миокарда; гипокинезия средних и базальных переднеперегородочных и ижнеперегородочных сегментов.
• Тромб левого желудочка в апикальной боковой области (1,47 см x 0,78 см).

Иными словами, имеется аневризма левого желудочка с тромбом. Дискинезия = аневризма.

Тромб в левом желудочке очень часто встречается при аневризме левого желудочка, поскольку происходит воспаление субэндокарда и застой крови. Раньше, при завершенном переднем инфаркте миокарда, мы всегда начинали лечение гепарином для предотвращения тромбоза левого желудочка.

Серийные ЭКГ до катетеризации не показали изменений.

ЭКГ после катетеризации: также без изменений.

Таким образом, после завершенного переднего инфаркта миокарда с аневризмой левого желудочка действительно наблюдалась так называемая «нестабильная стенокардия» (минимальные падающие тропонины — возможно, они просто падают из-за предыдущего инфаркта!).

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Первоначальная ЭКГ, записанная сегодня, говорит не об одном, а о двух потенциальных вариантах развития событий.

• Нам сообщили, что пациентке около 70 лет, у неё в анамнезе инфаркт миокарда, перенесённый в развивающейся стране примерно две недели назад, и сейчас у неё снова боли в груди, начавшиеся примерно за час до записи ЭКГ на рисунке 1.
• Интерпретация ЭКГ № 1 была бы намного проще, если бы у нас был доступ к последней ЭКГ этой пациентки, записанной во время её инфаркта миокарда в той развивающейся стране. Но у нас его нет.

==============================

Вариант № 1:

Как сказал доктор Смит, ЭКГ на рисунке 1 говорит нам о том, что у этой пациентки в какой-то момент был передне-перегородочный инфаркт миокарда — почти наверняка в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Комплекс QRS узкий.
• В отведениях V1 и V2 наблюдаются комплексы QS. В отведении V3 присутствует небольшой зубец r, но фактически зубец r исчезает между отведениями V3 и V4 (что, по-видимому, является реальным эффектом, учитывая, что, несмотря на большую амплитуду зубца S в отведении V4, зубец r в этом отведении меньше, чем зубец r в V3).
• В отведении V5 весь комплекс QRS очень маленький, но, тем не менее, можно было бы ожидать, что к отведению V5 будет наблюдаться большая положительная амплитуда, чем зубец r размером 1 мм, который мы видим.
• Переходная зона, наконец, видна в отведении V6.
• В остальном, сегмент ST в отведениях V2-V5 выпуклый с небольшим подъемом сегмента ST и терминальной инверсией зубца T.
• Заключение: Хотя трудно (невозможно) «датировать» полученные на ЭКГ №1 данные по этой единственной записи, эта картина уменьшения прогрессии зубца R с исчезновением зубца r и связанными с этим изменениями сегмента ST-T является диагностической для переднесептального инфаркта, который может быть недавним или «более давним».

Анамнез — КЛЮЧЕВОЙ момент для сопоставления событий в этого первого «варианта истории». Изменения ЭКГ № 1 полностью соответствуют описанию пациентки перенесшей инфаркт миокарда примерно за 2 недели до этого. Незначительное повышение сегмента ST с куполообразной морфологией и сопутствующая инверсия зубца T в отведениях V2-V5 выглядят скорее «старыми», чем острыми (что полностью соответствует подозрению доктора Смита на аневризму левого желудочка).

• Вышесказанное означает, что рецидив боли в груди у этой пациентки означает, что, несмотря на отсутствие острых изменений сегмента ST-T на ЭКГ № 1, необходима срочная катетеризация для определения анатомии (результаты катетеризации, описанные выше доктором Смитом, подтверждают наши клинические подозрения).

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Возможная история № 2:

Дополнительный признак на ЭКГ на Рисунке 1 — это почти нулевой вектор, который мы видим в отведении I (внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника). Хотя это никоим образом не меняет нашу клиническую оценку недавнего переднесептального инфаркта миокарда, теперь с вероятной аневризмой левого желудочка и необходимостью немедленной катетеризации, внимательный врач заметит это интересное и редкое изменение на ЭКГ — почти нулевой вектор в отведении I, которое должно побудить к рассмотрению 3 возможных объяснений:

#1) Обнаружение плоской линии (= нулевой потенциал) комплекса QRST в одном из 3 стандартных отведений от конечностей (т.е. в отведении I, II или III) — должно немедленно навести на мысль о возможности перепутанных электродов (см.  комментарий Кена внизу страницы в публикации Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST). Если отведение с нулевым потенциалом — это отведение I, это предполагает двустороннюю реверсию электродов с рук и с ног. Причины, по которым я не считаю, что реверсия отведений является причиной вида комплекса QRS и зубца T в отведении I внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника на рисунке 1, заключаются в том, что вместо плоской линии на ЭКГ #1 виден комплекс QRS и зубец T. Кроме того, комплекс QRS в нижних отведениях имеет положительное направление, тогда как при двустороннем изменении положения электродов с рук и с ног он обычно преимущественно отрицательный.

#2) Практически нулевой вектор в отведении I на рисунке 1 может быть просто результатом низкого вольтажа. Как мы рассматриваем ЗДЕСЬ, среди многих причин низкого вольтажа — «оглушение» миокарда, которое может наблюдаться при обширном инфаркте. Хотя, исходя из единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 это объяснение нельзя исключить (и у этого пациентки недавно был обширный инфаркт — и общая амплитуда QRS на этой записи снижена), кажется менее правдоподобным, чтобы «низкий вольтаж» привел только к одному нулевому вектору в отведении I, как это видно на сегодняшней записи.

#3) Практически нулевой вектор в отведении I может представлять собой признак Шамрота, при котором зубец P, комплекс QRS и зубец T имеют размер менее 2 мм. Хотя чувствительность этого признака очень низкая (то есть, он встречается редко), его наличие весьма убедительно свидетельствует о длительном и тяжелом заболевании легких.

• ВНИМАНИЕ: Диагностика гипертрофии правого желудочка по ЭКГ часто представляет собой сложную задачу. В некоторых случаях я обнаружил, что знание признака Шамрота помогает распознать вероятное тяжелое заболевание легких при гипертрофии правого желудочка, когда другие данные ЭКГ были неубедительными.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ МНЕНИЕ: Мне бы хотелось знать немного больше об анамнезе этой пациентки (и о том, что может показать эхокардиография).