Отличается ли морфология аневризмы левого желудочка при наличии блокады левой ножки?

Советуемся со Смитом: отличается ли морфология аневризмы левого желудочка при наличии блокады левой ножки?

В одном из предыдущих сообщений мы уже обсуждали с вами проблемы диагностики ИМ на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Доктор Смит предложил пример из своей практики:
79-летний мужчина с одышкой, который заявлял, что он недавно "на ногах" перенес инфаркт миокарда. Его ЭКГ при поступлении представлена ниже:

ЭКГ пациента при поступлении.

• Синусовый ритм  100 в минуту.
• Высокий R, завершающий V1, и широкий S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6; длительность QRS более 120 мс, это диагностические признаки БПНГ.
• Начальный r в V1-V4 отсутствует, вместо него регистрируется Q (т.е. QRs), а не комплекс RSR'.

Если начальный r отсутствует, то вероятно первым идет зубец Q, который наводит на мысль о патологическом Q (из-за острого или старого ИМ).
Рисунок ниже с увеличенным V1-V3 показывает, как найти окончание QRS (которое является точкой J) и начало сегмента ST.

Стрелки указывают на окончание QRS и  начало сегмента ST; это точка J. Очевидно, что имеется элевация ST.

Продолжение

Итак, имеется зубец Q в передней стенке и передняя элевация ST. Это острый ИМпST, правильно? Пациенту была начата в/в инфузия по поводу острого инфаркта миокарда. Перед тем, как тромболитик успел сработать, скорость сердечных сокращений замедлилась и БПНГ исчезла. Записанная ЭКГ показала заметно иную картину:

ЭКГ после разрешения блокады правой ножки.

Были получены старые выписки, которые на самом деле указали на почти полное отсутствие динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента. После уточнения выяснилось, что он поступал неделей ранее с точно такими же симптомами и точно такой же БПНГ на ЭКГ, в соседнюю клинику и получил тромболитик!
Как такое стало возможным?

Как правило, обычная аневризма ЛЖ не имеет или имеет очень маленький зубец r. Тем не менее, у этого пациента имеется тахизависимая БПНГ. Правая ножка у нашего пациента имеет длинный рефрактерный период и когда ЧСС возрастает, она (ножка) еще находится в состоянии рефрактерности и возбуждение не проводит. При БПНГ "автоматически" появляется высокий R', даже если передняя стенка мертва, просто из-за нарушения последовательности деполяризации. Таким образом морфология аневризмы ЛЖ искажается.

Как вы можете это заподозрить? На ЭКГ, это практически невозможно, насколько я понимаю. Вы должны использовать другие клинические данные. Во-первых, вы должны знать, что это возможно. Во-вторых, вы можете использовать эхокардиографию для выявления аневризмы (диастолической дисфункции или выбухания), но если вы видите только систолический дискинез, это может быть и аневризма и острый ИМпST.
В отличие от аневризмы, у пациентов с острым ИМпST с зубцом Q, имеется большой зубец Т. См. рис. ниже. Это ЭКГ пациента с QS, но с острейшими Т, и большим отношением Т / QRS. Это острая окклюзия ПМЖВ.

Острая окклюзия ПМЖВ.

Виден QS как и при аневризме ЛЖ, но есть и большие Т, как при остром ИМпST. Отношение T / QRS большое. Это - острая окклюзия ПМЖВ.

Немного в заключение

Перенесенный инфаркт миокарда / аневризма левого желудочка

Приблизительно 60% пациентов с перенесенным передним трансмуральным инфарктом миокарда, а также несколько меньшим количеством больных, перенесших нижний ИМ, могут иметь стойкую элевацию ST, имитируя острый ИМпST. Из группы лиц с передней стойкой элевацией ST около 80% имеют анатомическую аневризму левого желудочка, которую можно выявить при эхокардиографии как "диастолическое выбухание" и/или истончение стенки миокарда. Персиститрующая элевация ST, кроме того,  может быть также связана с систолическим дискинезом, акинезом или большой площадью некроза миокарда, даже в отсутствие анатомической аневризмы желудочка.

Аневризма ЛЖ передней стенки приводит к появлению комплексов Qr (глубокий Q с последующим небольшим зубцом r) или QS (одна глубокая отрицательная волна) в V1-V4, а затем умеренной элевации ST. Комплекс QS указывает на полную потерю потенциала во время деполяризации передней стенки ЛЖ. Зубец Т может быть положительным (но небольшим, тем более не острейшим, как при остром ИМпST) или инвертированным (но также не глубоким инвертированным, как при остром ИМбпST).

Имеется неплохой дифференцирующий фактор аневризмы ЛЖ vs ОИМ - отношение амплитуды зубца Т/ к амплитуде QRS с хорошей чувствительностью и специфичностью.

Ложноотрицательный результат этих критериев связан с большим временем развития ИМ,  что обычно приводит к снижению Т при ОИМ. Полезным бывает сравнение с предыдущими  ЭКГ, но они не всегда доступны. Эхокардиография так же может быть полезной, если выявляет диастолический дискинез; к сожалению, постоянная элевация ST после старого ИМ может быть  без анатомической аневризмы. Элевация ST с эхокардиографически выявленным регионарным акинезом или гипокинезом стенки ЛЖ отмечается и при остром ИмпST, так и старом трансмуральном инфаркте миокарда. В некоторых случаях для диагноза может потребоваться коронароангиография. Новый ИМпST в том же месте, что и предыдущий Q-ИМ также может давать глубокие QS, но не высокие Т и незначительное увеличение элевации ST.