Калий и магний: насколько низкий должен считаться слишком низким?

Калий и магний: насколько низкий должен считаться слишком низким?

Оригинал - см. здесь. 30-летняя женщина с АГ, принимавшая лозартан, пожаловалась на рвоту, диарею и кашель в течение 2-3 дней.
K⁺ оказался 2,4 ммоль/л (3,5-5,0 это нормальный), а Mg⁺⁺ составлял 0,29 ммоль/л (0,66 - 1,07 ммоль/л - норма)
Была записана такая ЭКГ:

Что вы думаете?
Вот ее ЭКГ за пару лет до этого с K⁺ 3,7 ммоль/л:

Анализ

Интервал QT составляет около 0,47 с, а QTc несколько больше (значение зависит от используемой формулы коррекции). Частота сердечных сокращений составляет 81 в минуту (интервал RR = 0,74 с или 740 мс). Наш компьютер рассчитал QTc как 0,505 с. Я считаю, что он использует формулу Ходжеса.

Есть очень минимальные (нормальные) зубцы U.
(Предыдущий QT был нормальным.)

Другие формулы:

QTc-Bazett дает 0,546 с
QTc-Fridericia соответственно 0,519 с
QTc-Framingham составляет 0,51 с.

Насколько остро опасен QTc более 500 мс?

Это неясно. В скором времени мы опубликуем обзор проблемы и методов коррекции QT в Western Journal of Emergency Medicine, но я не буду (пока) сообщать подробности публикации.

Но мы знаем точно, что гипокалиемия с нарушениями ЭКГ (длинный QT или заметные зубцы U) опасна.

Мы только что опубликовали реферат по гипокалиемии, и он представлен на сайте SAEM: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/acem.13756, реферат 253.
Частота возникновения серьезных нежелательных явлений после неотложной помощи при гипокалиемии.
[The Incidence of Serious Adverse Events After Emergency Department Treatment for Hypokalemia

Brian Driver1, Jacob Helmer, Ashley Nelsen, Joseph Pasquarella, Maros Cunderlik, Lauren R. Klein1, Rajesh Satpathy1, Michael A. Puskarich2, and Stephen W. Smith.  Hennepin County Medical Center/University of Minnesota].

Заключение. Неблагоприятные события у пациентов с гипокалиемией были редкими и не связаны напрямую с уровнем К⁺.

Но достаточно одного случая смерти, чтобы это повлияло на ведение пациентов.

Продолжение:

После лечения, включавшего восполнение калия, пациентка чувствовала себя лучше, и хотела уйти домой. Ей сказали, что это очень плохая идея и что она может внезапно умереть.

Вскоре после мы были экстренно вызваны к ней в палату, так как она перестала отвечать и было обнаружено, что у нее фибрилляция желудочков.
Была проведена дефибрилляция.

Все серийные тропонины были отрицательными.

Баллы обучения:

Гипокалиемия с сопутствующими нарушениями ЭКГ очень опасна.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я нахожу этот случай чрезвычайно интересным - потому что, если бы мне с самого начала не сказали, что имеются такие значения сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺, то я бы никогда не догадался, что они были критически низкими по сравнению с исходной ЭКГ.

• Для ясности - я соединил обе ЭКГ на рисунке 1 ниже.

Рисунок 1. Обе ЭКГ из этого случая.

=================

Мои мысли по ЭКГ № 1:

• Регулярный синусовый ритм 80 в мин. Интервалы PR и QRS имеют нормальную продолжительность, но QTc явно увеличен. Я оценил корригированный QTc в 510 мс (аналогично значениям, рассчитанным доктором Смитом).
• Другие результаты описательного анализа этой записи включали - нормальную ось во фронтальной плоскости (около +35°), отсутствие увеличения полостей и заостренные зубцы T в нескольких отведениях.
• Комментарий: Если бы я не знал о серьезном электролитном нарушении у этой пациентки, мое клиническое впечатление об этой записи было бы сосредоточено на двух находках на ЭКГ: 1) длительном QTc; и, 2) пикообразных зубцах Т в нескольких отведениях. Я бы даже не заподозрил критически низкие значения сывороточного K⁺ и Mg⁺⁺ - потому что эти электролитные нарушения чаще всего связаны с уплощением ST-T (иногда с депрессией ST), отчетливыми зубцами U и длинным интервалом QT (QU), но не с избыточно высокими и остроконечными зубцами Т, которые мы видим на ЭКГ №1. Во всяком случае, на основании такой морфологии я бы рассмотрел бы вероятность гиперкалиемии на ЭКГ №1 (хотя основание пикообразного зубца Т при «чистой» гиперкалиемии, как правило, уже, чем здесь имеется). Примечание: Комбинированная гиперкалиемия + гипокальциемия (что иногда наблюдается при почечной недостаточности) - может давать картину пикообразных зубцов Т + удлинение QTc.

Что касается удлиненного QTc:
У пациента с нормальной продолжительностью QRS (У пациента с нормальной продолжительностью QRS (то есть без блокад ножек или неспецифичеких нарушений в/ж проводимости) и без признаков ишемии/инфаркта - выявление пролонгированного QTc должно предполагать: 1) эффект лекарственных препаратов (из-за одного или нескольких из препаратов, которые могут увеличить QTc); 2) Электролитные нарушения (низкий K⁺ / низкий Mg⁺⁺ / низкий Ca⁺⁺ - или какая-либо их комбинация) - и/или, 3) Катастрофа в ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кровотечение ЦНС, травма, кома, опухоль, все из них могут вызывать выраженные нарушения ST-T вместе с заметным удлинением интервала QT).

• Необходимо клиническое сопоставление для того, чтобы определить, какая из указанных выше распространенных причин пролонгации QTc имеет место в данном случае. Из краткого анамнеза, приведенного в этом случае - похоже, что основной причиной длительного QTc было серьезное электролитное нарушение.

=================

Мои мысли по ЭКГ № 2:

• Синусовая тахикардия около 110 в мин. Интервалы PR и QRS являются нормальными. Ось во фронтальной плоскости в норме, нет увеличения полостей.
• Оценка интервала QT более трудна, когда частота сердечных сокращений большая (особенно, когда > 100 в минуту). Учитывая повышенную ЧСС на ЭКГ № 2, я думаю, что QTc здесь был погранично удлинен. Тем не менее, на ЭКГ №1 QTc явно стал длиннее, чем был на исходной ЭКГ.
• Зубцы Т были отчетливо видны и на предыдущей ЭКГ (то есть на ЭКГ № 2). Особенно в отведениях V3, V4 и V5 (и в меньшей степени в отведениях II и V6), эти зубцы Т высокие, пикообразные, если даже не заострены, симметричны в восходящей и нисходящей части и имеют узкое основание. Такая картина может явно соответствовать гиперкалиемии.

Комментарий. Следует помнить, что подавляющее большинство K⁺ (и Mg⁺⁺) в теле человека содержатся внутриклеточно, поэтому единственное значение K⁺ в сыворотке (внеклеточное) в нижнем нормальном диапазоне = 3,7 ммоль/л не обязательно отражает «адекватные» запасы в организме этого катиона. Значение Mg⁺⁺ в сыворотке крови 0,29 ммоль/л при регистрации ЭКГ №1 было критически низким, к тому же, мы не знаем уровень Mg⁺⁺ в сыворотке крови во время регистрации ЭКГ №2, поэтому трудно понять, как сравнивать относительные изменения ST-T на этих 2 ЭКГ только на основе значений сывороточного K⁺.

• Пикообразные зубцы T можно временно наблюдать у нормальных здоровых лиц во время физических нагрузок (я видел многочисленные примеры этого при множестве тестов с физической нагрузкой, которые я проводил в течение многих лет у здоровых молодых людей). С другой стороны, у этой молодой взрослой женщины с, по-видимому, низким риском развития острой ишемической болезни сердца развилась ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ, и это произошло только после какого-то периода времени после введения электролита...
• Предположение - я бы хотел увидеть истинную базовую ЭКГ этой пациентки, записанную тогда, когда мы точно знали, что  электролитные запасы в организме были в норме и при нормальной частоте сердечных сокращений. Только тогда мы могли бы с уверенностью сказать, ЕСЛИ на базовой (ЭКГ №2) ЭКГ этой пациентки заметный пикообразный зубец T - или - если, возможно, и длинный QTc, то заостренные зубцы T с широким основанием на ЭКГ №1 могли бы быть острым ответом на что-то в дополнение к острому электролитному нарушению (т. е. острая ишемия...).

=================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ: Реанимация показала, что клиницисты в данном случае смогли убедить эту пациентку не выписываться домой после частичного восполнения электролита!

• Тяжелая гипокалиемия и гипомагниемия не всегда приводят к ожидаемым при электролитных нарушениях изменениям ЭКГ. Во всяком случае, ЭКГ № 1 должна побуждать к рассмотрению гиперкалиемии, а не гипокалиемии... АЛЦ - вообще к оценке уровня калия!
• Распознавание удлиненного QTc на ЭКГ №1 (который явно длиннее, чем на предыдущей ЭКГ этого пациента) - оказалось критически важным для оценки высокого риска неблагоприятного события у этой пациентки!