Нарушения на ЭКГ у подростка после аварии

Автор Пенделл Мейерс: A teenager involved in a motor vehicle collision with abnormal ECG

Подросток попал в дорожно-транспортное происшествие и был доставлен в отделение неотложной помощи скорой помощью в потенциально в критическом состоянии без сознания. Его интубировали. При первоначальном осмотре была заподозрена травма грудной клетки.

Вот его первоначальная ЭКГ около 13:30:

Что вы думаете?

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия с БПНПГ и БПВЛН без явных дополнительных наслоившихся признаков ишемии. Очень маловероятно, чтобы у ранее здорового подростка были такие изменения проводящей системы, что в данной клинической ситуации повышает вероятность тупого повреждения сердца.

КТ после травмы показало «перелом грудины с легким смещением и небольшую загрудинную гематому».

Исходный тропонин I высокой чувствительности: 3830 нг/л (URL 20 нг/л для мужчин)

14:45

Аналогично исходной ЭКГ.

15:20

QRS немного сузился, но морфология аналогична.

Тропонины:

3830 нг/л
4098 нг/л
1343 нг/л

Эхо:

• ЛЖ: размеры и толщина полости нормальные. Систолическая функция по данным визуальной оценки незначительно снижена. ФВ 45%, с умеренным глобальным гипокинезом.
• ПЖ: Размер полости нормальный. Систолическая функция нормальная только по визуальной оценке, невозможно хорошо визуализировать для дальнейшей характеристики.

19:00

БПНПГ и БПВЛН почти полностью разрешились.

23:00

QRS сейчас в пределах нормы.

Других серьезных травм обнаружено не было. Пациент поправился и был выписан. МРТ сердца не проводилось. Надеемся, повторная эхокардиограмма будет выполнена амбулаторно.

См. другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним ситуации (некоторые из которых имеют важный диагноз, НЕТ ушиба миокарда!):

Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы. Посмотрите, как ЭКГ может указать на тонкие признаки ушиба миокарда, и что произойдет, если вы пропустите его.

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина.

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

---

Вот информация о тупой травме сердца из одной из наших предыдущих публикаций:

ЭКГ обычно имеет плохую чувствительность к ушибу сердца. Правый желудочек занимает большую часть передней части сердца, которая наиболее восприимчива к прямому повреждению при тупой травме грудной клетки. Ушиб сердца может проявляться на ЭКГ по-разному: Подъем сегмента ST или депрессия, удлинение интервала QT, новые зубцы Q, нарушения проводимости, такие как БПНПГ, монофасцикулярные блокады, нарушения атриовентрикулярной проводимости (АВ-блокада 1, 2 и 3 степени) и аритмии, такие как синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синусовая брадикардия и предсердная тахикардия (Sybrandy). БПНПГ при тупой травме грудной клетки, по-видимому, является показателем серьезного повреждения ПЖ. Фибрилляция предсердий также является предиктором худших исходов в этом случае (Alborzi).

См. эти публикации для получения дополнительной информации.

В целом, лечение ушиба сердца в основном поддерживающее, если не развиваются хирургические осложнения, включая соответствующее лечение аритмий и гемодинамической нестабильности. При тупой травме грудной клетки 80-95% опасных для жизни желудочковых аритмий и острой сердечной недостаточности возникают в течение 24–48 часов после госпитализации. Тропонины и ЭКГ следует отслеживать до нормализации (Sybrandy).

Отсроченный разрыв сердца является потенциальным последствием, особенно если имеется элевация ST. У пациентов из группы риска физическая активность должна быть ограничена в течение нескольких месяцев после травмы.

Литература

1. Alborzi, Z., Zangouri, V., Paydar, S., Ghahramani, Z., Shafa, M., Ziaeian, B., Radpey, M. R., Amirian, A., & Khodaei, S. (2016, April 13). Diagnosing myocardial contusion after blunt chest trauma. The journal of Tehran Heart Center. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027160/
2. Moyé, D. M., Danielle M. Moyé From the Division of Cardiology, Dyer, A. K., Adrian K. Dyer From the Division of Cardiology, Thankavel, P. P., Poonam P. Thankavel From the Division of Cardiology, & The Data Supplement is available at http://circimaging.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002857/-/DC1.Correspondence to Poonam Punjwani Thankavel. (2015, March 1). Myocardial contusion in an 8-year-old boy. Circulation: Cardiovascular Imaging. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.114.002857
3. Sybrandy, K. C., Cramer, M. J. M., & Burgersdijk, C. (2003, May). Diagnosing cardiac contusion: Old Wisdom and new insights. Heart (British Cardiac Society). Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767619/

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Мейерса дает представление о последовательной эволюции серийных ЭКГ во время ушиба сердца.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и отметил ряд изменений на первоначальной ЭКГ из сегодняшнего случая.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

По словам доктора Мейерса, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую тахикардию с бифасцикулярной блокадой (= БПНПГ/БПВЛН). Важно, особенно учитывая точку зрения доктора Мейерса, что у ранее здорового подростка вряд ли будут такие значительные отклонения ЭКГ и я подумал, что имеется ряд дополнительных ЭКГ-находок, свидетельствующих о тяжелой травме, к ним я отношу:

• Заметная фрагментация комплекса QRS в отведении V1, в котором вместо картины четкого трехфазного комплекса rsR', ожидаемого при БПНПГ у здорового молодого человека в этом отведении, виден полностью положительный, невнятный и заметно расширенный (до ≥0,16 с) комплекс QRS (внутри КРАСНОГО овала на рисунке 1).
• Небольшие, но присутствующие начальные зубцы Q видны в 4 из 6 грудных отведениях (т. е. в отведениях V2, V3, V4, V5 — согласно КРАСНЫМ стрелкам на рисунке 1). Зубцы Q в сочетании с БПНПГ в передних отведениях обычно не наблюдаются, если нет легочной гипертензии или переднего инфаркта.
• Хотя вид ST-T на рисунке 1 вряд ли является результатом острого ИМО у сегодняшнего ранее здорового пострадавшего от травмы подростка — я думал, что по крайней мере в 4 из 12 отведений на ЭКГ № 1 наблюдаются потенциально острые изменения, и в их числе: i) ST-T в отведении V1 выглядит непропорционально глубоким, с глубиной инверсии зубца T, сравнимой с высотой зубца R в этом отведении (в пределах СИНЕГО прямоугольника на рисунке 1); и, ii) подъем сегмента ST в отведениях V4, V5 и V6 распрямлен, с потерей нормального постепенного, плавного наклона сегмента ST в грудных отведениях (внутри СИНИХ прямоугольников в этих отведениях). ST-T в отведениях V5, V6 выглядят непропорционально большими (т. е. острыми) по отношению к амплитуде QRS в этих отведениях.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Какими могут быть изменения ЭКГ при ушибе сердца?

Я скопировал КЛЮЧЕВЫЕ моменты из своего комментария в сообщении «Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения» в качестве ответа на этот вопрос.

• ЭКГ менее чем оптимально чувствительна для выявления повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что переднее анатомическое  положение правого желудочка и его непосредственная близость к грудине делают ПЖ гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем ЛЖ.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Хотя ПЖ гораздо более восприимчив к тупой травме, чем ЛЖ, из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и тонкого ПЖ обнаружить труднее.

ДЛЯ ОБЗОРА: Sybrandy et al: Heart 89:485-489, 2003 — Alborzi et al: J The Univ Heart Ctr 11:49-54, 2016 — and Valle-Alonso et al: Rev Med Hosp Gen Méx 81:41-46, 2018 — изменения ЭКГ, обычно описываемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной — отсутствие каких-либо отклонений на ЭКГ не исключает возможности ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (распространена при любой травме...).
• Другие аритмии (ПЭ, ЖЭ, мерцательная аритмия, брадикардия и нарушения атриовентрикулярной проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Фасцикулярные блокады и БЛНПГ наблюдаются реже.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация и/или депрессия ST — эти находки указывают на поражение ЛЖ).
• Удлинение QTc.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании нарушений сердечного ритма и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ пункты:

Несмотря на преобладание повреждений ПЖ (а не ЛЖ), использование правостороннего отведения V4R не показало пользы по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями для выявления отклонений ЭКГ.

• Помимо отклонений ЭКГ, связанных с тупой травмой или ушибом сердца, следует иметь в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (например, повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки), а также возможность первичного повреждения сердца вследствие сердечного события (т.е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Нарушения ЭКГ могут быть отсроченными, поэтому повторение ЭКГ, если первая запись нормальна, уместно, если есть опасения по поводу серьезного травматического повреждения.
• При этом — ЕСЛИ тропонин в норме через 4–6 часов и ЕСЛИ ЭКГ в норме — то риск сердечных осложнений крайне низок.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ: Хотя литература не предоставляет нам конкретных критериев ЭКГ для оценки тяжести ушиба сердца, сегодняшний случай дает представление о том, как клиническая корреляция с серийными ЭКГ может подтвердить, что пациент выздоравливает.

• Выше я отметил множество различных нарушений ЭКГ на этой сегодняшней первоначальной записи. По словам доктора Мейерса, все отклонения ЭКГ нормализовались в течение 5 последовательных записей.
• Какой бы аномальной ни была первоначальная ЭКГ на рисунке 1, финальная ЭКГ в сегодняшнем случае была нормальной, что коррелировало с заметным улучшением состояния пациента, что привело к его выписке домой из больницы.