40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Оригинал: 40-something male in a head-on Motor Vehicle Collision and Splenic Injury

Мужчина лет 40 был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для обследования после автомобильной аварии (АА). пациент сообщил, что не был пристегнут, столкновение произошло на обычной городской скорости, и что сработали подушки безопасности.

АА была вызвана другой машиной, а этот водитель не был виноват.
Пациент жаловался на боль в грудной клетке, а на записанной догоспитальной ЭКГ были признаки ИМпST.

Пациент постоянно был гемодинамически стабильным, без признаков значимого кровотечения.

Ему при госпитализации в неотложное отделение была записана вот такая ЭКГ:

Передний и нижний ИМпST с диффузными острейшими зубцами Т.

Эта ЭКГ действительно не может указывать ни на что-то иное.
Такоцубо - первая в списке дифференциальной диагностики переднего и нижнего ИМпST, но Такоцубо выглядит иначе (см. случаи в блоге).

Это должна быть окклюзия «перегибающейся» ПМЖВ (перегибающейся вокруг верхушки на нижнюю стенку), и можно на УЗИ ожидать нарушение движения верхушки, а также вероятно, нарушения движения перегородки, передней и нижней стенок.

Но острый ИМпST в этой ситуации не обязательно обусловлен разрывом бляшки и/или тромбом. ИМ может быть связан с травмой и контузией ПМЖВ с тромбом или диссекцией.
При уточнении анамнеза оказалось, что боль в груди началась после аварии, и что у него ранее не было боли в груди. Краткий обзор его медицинской документации показал отсутствие известной КБС. Дифференциальным диагнозом были возможное расслоение или повреждение аорты, контузия сердца, диссекция ПМЖВ или инфаркт миокарда I типа с разрывом бляшки.

Было проведено прикроватное ультразвуковое исследование сердца:
При такой ЭКГ должно быть выявлено нарушение движения стенки, если ЭКГ и эхо выполнены в одно и то же время.

Если вы не видите нарушения движения стенки, это потому что:

1. Ваша аппаратура или опыт недостаточно хороши.
2. Артерия реперфузировалась достаточно быстро, так что все движения стенки восстановились.

Возможно нормальное эхо, если сразу после ЭКГ:

1. Артерия, реперфузировалась и
2. Продолжительность ишемии была небольшой.

• Эхо показывает нарушение движения верхушки
• Это согласуется с передним / нижним инфарктом миокарда из-за ПМЖВ, а также с Такоцубо.

Тем не менее, это лечащие специалисты интерпретировали Эхо следующим образом:

«При ультразвуковом исследовании сердца не выявлено значимых нарушений движения стенок или нарушений функции».

Было решено провести пациенту полное КТ-сканирование грудной клетки, брюшной полости / таза. КТ выявила разрыв селезенки и перелом таза, а также вот такую картину:

Картина сердце при КТ грудной клетки / живота / таза с контрастированием:

Четко видна область верхушки без какой-либо перфузии (темная зона, контраст не проникает в этот участок миокарда).

Немного другая техника КТ:

Опять апикальная область без контраста.

Эти изображения так же подтверждают диагноз острого ИМпST.
Когда пациент вернулся в палату отделения неотложной терапии, ему провели еще одно УЗИ:

Сейчас нет явных нарушений движения стенок, а «неявные» оценить очень трудно.

Это эхо было сделано с помощью Speckle Tracking, Strain техники. Это изображение было получено одним из самых опытных эхокардиографистов мира:

Хорошее сокращение измеряется большим отрицательным значением. Светло-зеленый является самым отрицательным, и это будет представлять наибольшее сокращение стенок и отражает боковую стенку. Красный - т.е. верхушка, демонстрирует умеренную кинетику, так что все еще может быть небольшое нарушение движения верхушки.

Но это очень трудно увидеть «невооруженным» глазом, без отслеживания спекл-трэкинга.

На данный момент должна была быть записана еще одна ЭКГ, но этого сделано не было. Почти наверняка ЭКГ показала бы разрешение изменений вследствие ИМпST (из-за спонтанной реперфузии).

Нужно ли было проводить экстренную ангиографию?

Это сложный вопрос. ЧКВ обычно требует последующей антитромбоцитарной и антитромботической терапии, но необходимо открыть постоянно закрытую ПМЖВ, даже если такие препараты не могут быть назначены (кровотечение). Старая добрая баллонная ангиопластика без этих лекарств позволяет временно открыть артерию.
Я спросил нашего заведующего кардиологическим отделением: «Старая добрая баллонная ангиопластика (POBA) требует по крайней мере одного антиагреганта на неопределенный срок и 2 из них в течение 30 дней, иначе все затромбируется. Гепарин также необходим во время катетеризации. Будь это церебральное кровотечение, Я бы пожертвовал передней стенкой. Возможно, наилучшим решением в этом случае была бы спленэктомия (или интервенционная радиология, чтобы остановить кровотечение?), затем POBA или голометаллический стент? Нет никаких хороших вариантов и необходимо взвешивать пользы и риски».

Поэтому очень важна консультация кардиолога и координация с травматологией и интервенционной радиологией.

К счастью для этого пациента, как вы увидите ниже, и без какого-либо вмешательства лечащих врачей, артерия быстро спонтанно реперфузировалась.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ в отделении неотложной терапии:
1. Автомобильная травма
2. Разрыв селезенки
3. Перелом таза
4. Элевация ST с болью в груди

Пациент был переведен в отделение. У него были оценены тропонины:

Первые 3 тропонина.

Обратите внимание, что последний - резко подскочил, что типично для реперфузии (открытие артерии быстро приводит значительному вымыванию тропонина).

В этот момент (8 часов спустя) была записана и 2-я ЭКГ:

Элевация ST исчезла. Имеются зубцы Q в V2-V4. ПМЖВ реперфузировалась.
Было выполнено стандартное Эхо:

• Нормальный размер левого желудочка.
• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка - 70%.
• Регионарное нарушение движения стенки - верхушка, верхушечно-перегородочный и нижние сегменты.

Что еще раз показывает, что пузырьковое контрастное эхо, прочитанное экспертом, лучше выявляет тонкие нарушения движения стенок, чем стандартное эхо.

В течение 24 часов оценивался уровень тропонинов, начиная 15:04:

Эта ЭКГ была записана еще через 24 часа:

Терминальная и симметричная глубокая инверсия зубца Т (реперфузионные зубцы), с зубцами Q (и не совсем зубцами Т Wellens, которые должны иметь сохраненные зубцы R).

[АЛЦ - сейчас это называют Wellens-ишемия, т.е. реперфузия зоны тяжелой ишемии с бывшей элевацией ST]

Все тропонины:

Нет необходимости было изучать все эти тропонины, но это интересно.

Ангиограмма, 5 дней спустя:

• Виновная в «ИМбпST» у пациента (!) [Комментарий: это действительно преходящий ИМпST] - это разрыв бляшки или травматическая коронарная диссекция в дистальной части ПМЖВ. ПМЖВ перегибается на нижнюю стенку.
• Пока имеется остаточный стеноз на 80-90%, кровоток ниже TIMI III.
• Будет начато лечение клопидогрелем (300 мг после процедуры), без ЧКВ, учитывая потенциальную неспособность переносить ДАТ при наличии надрыва/разрыва селезенки.
• Возможно выполнение ЧКВ, если пациент перенесет антикоагуляцию и у него разовьется стенокардия до выписки или следует планировать повторную ангиографию и ЧКВ через 4-6 недель.

Резюме:

Это была короткая окклюзия ПМЖВ с преходящим ИМпST. Это может быть связано с расслоением, связанным с травмой, или случайным разрывом бляшки из-за стресса после травмы.