Что произойдет, если вы внедрите Королеву Червей в своей больнице?

Этот случай прислал доктор Жан-Кристоф Рейтерс, интервенционист из Бельгии, который следит за блогом уже 4 года: What will happen if you implement the Queen of Hearts in your Hospital?

Теперь он внедрил Королеву Червей в своей больнице.

Он хотел поделиться одним из первых случаев.

55-летний мужчина, не имевший сердечного анамнеза, обратился с болью в груди в течение 3 часов. Боль была постоянной и, как сообщается, все еще присутствовала на момент записи ЭКГ.

Вот его ЭКГ:

Смит: Это похоже на реперфузированный нижне-боковой ИМО (инвертированные зубцы Т в нижних и боковых отведениях с реципрокно положительными (псевдоострыми) зубцами Т в I и aVL). Но если боль, как сообщается, постоянная, то пациент должен быть направлен в рентгеноперационную, даже если ЭКГ предполагает реперфузию.

Врач скорой помощи обратился за советом к доктору Рейтерсу из-за отсутствия критериев ИМпST.

Доктор Рейтерс написал: «Меня беспокоили острейшие зубцы Т в отведениях I, aVL и V2, а также, возможно, реперфузированный нижне-боковой ИМО из-за зубцов Т в нижне-боковых отведениях, похожих на Велленс. Я не был уверен, что это ИМО, но из-за постоянных болей воспользовался приложением PM Cardio с интерпретацией Королевы Червей:

Это из приложения PM Cardio (в отличие от Королевы Червей в Telegram). Приложение полностью одобрено для клинического использования в Европе и имеет как Королеву Червей, так и 38 других диагнозов, таких как ГЛЖ, диагнозы ритма и т. д.

Перевод с французского: Острый окклюзионный инфаркт миокарда с высокой степенью достоверности.

(В приложении также указано, что есть «подозрение» на ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), блокада задней ветви, синусовую брадикардию и ГЛЖ.)

Обратите внимание на версию 1 Королевы: она будет диагностировать «ИМО», независимо от того, является ли ИМ активным или реперфузированным ИМО. Это будет исправлено в Версии 2, которая появится в ближайшее время.

Поэтому он активировал рентгеноперационную, и вот видео ангиограммы:

Ангиографический диагноз доктора Райтера: Полная проксимальная окклюзия огибающей артерии.

Артерия теперь открыта:

Первый тропонин Т пришел после катетеризации и составил 400 нг/л.

Пик высокочувствительного тропонина Т составил 5244 нг/л после быстрой реперфузии.

ФВ ЛЖ составила 50-55% с нижне-боковым гипокинезом.

Окончательный диагноз: ИМбпST.

Основные уроки от доктора Райтера:

1. ИМО (+) ИМпST (-)
2. Экономия как минимум одного часа по сравнению с ориентированием на первый тропонин.
3. Экономия 2 часов по сравнению с рекомендациями Европейского общества кардиологов.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Большая признательность доктору Жану-Кристофу Рейтерсу из Бельгии за его вклад в блог доктора Смита по ЭКГ. С моей точки зрения, я бы добавил следующие моменты:

• Я нахожу обнадеживающим, когда интерпретация ИИ-приложения QOH (Queen Of Hearts) приходит к тому же выводу, к которому прихожу и я. Надеюсь, что для других клиницистов это повысит уверенность в принятии мер в случаях, по которым «Ответ» может быть изначально не ясен.
• Приложение QOH по своему охвату является международным (сегодняшний случай из Бельгии) и постоянно совершенствуется (доктора Смит и Мейерс постоянно добавляют случаи в и без того огромную базу данных ЭКГ QOH — с клиническим наблюдением за этими случаями для использования в этом приложении искусственного интеллекта). Это резко контрастирует с ранее (и до сих пор) использовавшимися компьютерными алгоритмами, которые продолжают регулярно пере- и недодиагностировать острый ИМО без возможности улучшить их эффективность.
• Как уже было сказано — я чувствую, что «подход» к оптимальному использованию QOH имеет одно существенное сходство с любым компьютерным приложением: врач должен сам оценить ЭКГ, прежде чем смотреть на интерпретацию Королевы. Эта последовательность оценки служит двум КЛЮЧЕВЫМ целям: i) Это гарантирует, что врач не будет предвзят в отношении того, что говорит QOH. Это добавляет силу второго мнения (т. е. беспристрастная интерпретация врача и интерпретация QOH - а не принятие слепой веры только в QOH); - и, ii) ЛУЧШИЙ способ улучшить свои способности в клинической интерпретации ЭКГ — это заставить себя продумать собственную интерпретацию, прежде чем смотреть на то, что говорит QOH! Понятно, что конечная цель состоит как в оптимизации ведения пациента (путем объединения «опыта и мудрости» применения QOH из ее знаний в оценке вероятности острого ИМО), так и в улучшении способностей практикующего врача, чтобы их будущая работа с пациентами продолжила улучшаться.

Что касается сегодняшней первичной ЭКГ:

Как было позже подтверждено катетеризацией сердца, сегодняшняя ЭКГ является диагностической для острого нижне-задне-бокового ИМО, при этом в момент записи сегодняшней первоначальной ЭКГ на ней обнаруживаются диффузные реперфузионные зубцы Т.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ. Имеются очевидные реперфузионные зубцы Т не менее чем в 10/12 отведениях.
• Нижний ИМО: в отведениях III и aVF присутствуют зубцы Q. Хотя Q в отведении aVF невелик — пропорционально небольшому комплексу QRS в этом отведении, этот Q в aVF явно значим. Выпуклый сегмент ST с глубокой инверсией зубца Т в отведения II, III, aVF соответствуют реперфузионным изменениям ST-T после нового нижнего ИМО (невозможно определить, являются ли зубцы Q в III и aVF результатом текущего продолжающегося события или же предшествующего нижнего ИМ с наслоившимся новым ИМО).
• Зубцы Т в высоких боковых отведениях I и aVL непропорционально высокие и остроконечные. Я интерпретировал это зеркальное отражение картины ST-T в отведении III — как реципрокные изменения реперфузионных зубцов Т в нижних отведениях.
• Боковой ИМО: непропорционально глубокая, симметричная инверсия зубца Т в отведениях V5, V6 позволяет предположить наличие боковых реперфузионных зубцов Т после бокового ИМО.
• Задний ИМО: Мы часто подчеркиваем, что нормальная картина ST-T в передних отведениях V2, V3 — это незначительная элевация с пологим наклоном восходящего сегмента ST в этих отведениях. По факту, выпрямление сегмента ST без какой-либо элевации ST, кульминацией которого являются гораздо более высокие и более острые, чем должны быть, зубцы Т в отведениях V2 и V3 на рисунке 1, представляют собой зеркальное отражение инвертированных реперфузионных зубцов Т в передних отведениях, что указывает на задний ИМО, находящийся сейчас в стадии реперфузии.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В отведении V4 показано уплощение сегмента ST со следами депрессии ST. Я интерпретировал это явление как просто отражение того, что отведение V4 является «переходным отведением», расположенным между непропорционально высокими и остроконечными зубцами Т отведениях V2, V3 — и глубокими, симметрично инвертированными зубцами Т в отведениях V5, V6.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (чтобы улучшить визуализацию — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Большое СПАСИБО доктору Жану Кристофу Рейтерсу за то, что он поделился своим случаем!