Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

Представлено и написано Эндрю Иде, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Грауэром, Смитом: A man in his 40s with multitrauma from motor vehicle collision

40-летний мужчина поступил после ДТП, в котором он был не пристегнутым водителем автомобиля, двигавшегося на высокой скорости. Служба скорой помощи обнаружила его на месте аварии без сознания и интубировала его в полевых условиях. При первичном обследовании в отделении неотложной помощи у пациента была обнаружена гипотония и тахикардия с множественными явными ортопедическими повреждениями. Ему была проведена экстренная трансфузия и установлены плевральные дренажные трубки с 2-х сторон. Прикроватное УЗИ при поступлении было неопределенным, но не показало большого количества свободной жидкости. Он был признан стабильным для компьютерной томографии.

При КТ выявлены следующие повреждения: гемопневмоторакс слева, пневмоторакс справа, пневмомедиастинум, перелом грудины, переломы II-VI ребер справа спереди, флотирующий реберный клапан слева в области II-IX ребер, перелом поперечного отростка L2, перелом ключицы слева, разрыв печени 1-2 степени и разрыв селезенки 1 степени. Больной госпитализирован в отделение хирургической травмы.

Той ночью у него было несколько эпизодов эктопического ритма, которые, как оказалось в дальнейшем, были эпизодами неустойчивой ЖТ. Электролиты оказались в пределах нормы, была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

У пациента не было предыдущих ЭКГ для сравнения. На ЭКГ синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Сегмент ST и зубцы T после БПНПГ в V1-V3 необычны по морфологии и потенциально чрезмерно дискордантны по сравнению с нормальной БПНПГ. Кроме того, отведения V5 и V6 необычны тем, что в них вместо деформированного зубца S который мы видим и в I и aVL, дополнительно имеется R', что позволяет предположить, что боковые грудные отведения смещены к грудине (вероятно, из-за дренажной трубки).

Был заподозрен ушиб сердца. Помните: другими важными факторами изменения ЭКГ в условиях травмы являются травматическая коронарная диссекция или разрыв.

Был назначен тропонин и повторная ЭКГ, показанная ниже.

В основном без изменений.

Высокочувствительный тропонин I (в норме менее 20 нг/л) оказался 20 973 нг/л, и была проведена консультация кардиолога. Кардиологи рекомендовали эхокардиограмму и определение тренда тропонинов, заявив, что их первоначальное впечатление - ушиб сердца.

Повторный уровень тропонина в течение ночи на следующее утро составлял> 25 000 нг/л (лаборатория не определяет более высокие значения).

К этому времени была выполнена стандартная эхокардиограмма, которая выявила нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) с выраженным гипокинезом правого желудочка. Эти результаты были интерпретированы как соответствующие ушибу сердца. Пациента наблюдал кардиолог, но катетеризация сердца не была сочтена необходимой. Кардиологи одобрили остеосинтез системой Matrix Rib.

После индукции анестезии в операционной, в ожидании системы фиксации ребер, у пациента развился эпизод аритмии, который предположительно был неустойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ), хотя этот фрагмент телеметрии не была доступен для повторного просмотра. Затем у него развилась брадиаритмия, и процедура была прервана. По возвращении в отделение интенсивной терапии была записана приведенная ниже ЭКГ, показывающая фибрилляцию предсердий с ЖЭ.

Мерцательная аритмия, более узкая БПНПГ, чем раньше, одна экстрасистола. По сравнению с предыдущими ЭКГ в ряде отведений, таких как I, II, aVF, V6, по-видимому, имеется элевация ST и, возможно, острейшие зубцы T.

К 3 дню госпитализации тропонин существенно снизился, вплоть до 2243 нг/л.

Повторная эхокардиограмма не выявила аномалий движения стенки левого желудочка и нормальную его ФВ, но сниженную ФВ ПЖ и акинез свободной стенки ПЖ и середины желудочка к верхушке с увеличением обоих предсердий. Пациенту поставили капельницу с амиодароном, и в конечном итоге восстановился синусовый ритм. Он оставался гемодинамически стабильным.

Дополнительные ЭКГ были записаны на 6-й и 9-й дни:

Эти ЭКГ показывают постепенное разрешение БПНПГ и значительное улучшение предшествующих изменений сегмента ST.

Дальнейшее госпитальное течение характеризовалось множеством осложнений. В конце концов, он был выписан на реабилитацию примерно через месяц, проведенный в больнице.

См. наши другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним случаи (некоторые из которых имеют ДРУГОЙ, важный диагноз, а не ушиб миокарда!):

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Обсуждение

Это случай, когда клинический контекст имеет жизненно важное значение, поскольку ЭКГ-проявления ушиба сердца довольно непредсказуемы. Для ушиба сердца характерны внутримиокардиальное кровоизлияние, отек и некроз миокардиальных мышечных клеток. Все это вызывает повышение уровня тропонина, что делает тропонин очень специфическим маркером повреждения сердца. Предполагается, что тропонин, находящийся в пределах нормы примерно через 4-6 часов после провоцирующего события, убедительно свидетельствует об отсутствии повреждения сердца при тупой травме грудной клетки (Sybrandy).

ЭКГ обычно не чувствительна к ушибу сердца. Правый желудочек занимает большую часть передней части сердца, которая наиболее подвержена прямому повреждению при тупой травме грудной клетки. Ушиб сердца может проявляться на ЭКГ по-разному, включая элевацию или депрессию сегмента ST, удлинение интервала QT, появление новых зубцов Q, нарушения проводимости, такие как БПНПГ, блокады ветвей левой ножки, нарушения проводимости в атриовентрикулярном узле (АВ-блокада 1, 2 и 3 степени), а также такие аритмии, как синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синусовая брадикардия и предсердная тахикардия (Sybrandy). БПНПГ при тупой травме грудной клетки, по-видимому, свидетельствует о тяжелом повреждении правого желудочка. Мерцательная аритмия также является предиктором неблагоприятных исходов в этом случае (Alborzi).

См. эти публикации для получения дополнительной информации

Если не развиваются хирургические осложнения, то в целом, лечение ушиба сердца в основном поддерживающее, включая соответствующее лечение аритмий и гемодинамической нестабильности. При тупой травме грудной клетки, в конечном счете, нормальная ЭКГ и нормальный уровень тропонина через 4-6 часов после первоначального травматического происшествия являются хорошим предиктором отсутствия будущих сердечных осложнений. От 81 до 95% опасных для жизни желудочковых аритмий и острой сердечной недостаточности возникают в течение 24-48 часов после госпитализации. Тропонины и ЭКГ должны отслеживаться до нормализации (Sybrandy).

Потенциальным последствием является отсроченный разрыв сердца, особенно если имеется элевация ST. Пациентам из группы риска следует ограничить физическую активность в течение нескольких месяцев после травмы.

Использованная литература

• Alborzi, Z., Zangouri, V., Paydar, S., Ghahramani, Z., Shafa, M., Ziaeian, B., Radpey, M. R., Amirian, A., & Khodaei, S. (2016, April 13). Diagnosing myocardial contusion after blunt chest trauma. The journal of Tehran Heart Center. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027160/
• Moyé, D. M., Danielle M. Moyé From the Division of Cardiology, Dyer, A. K., Adrian K. Dyer From the Division of Cardiology, Thankavel, P. P., Poonam P. Thankavel From the Division of Cardiology, & The Data Supplement is available at http://circimaging.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002857/-/DC1.Correspondence to Poonam Punjwani Thankavel. (2015, March 1). Myocardial contusion in an 8-year-old boy. Circulation: Cardiovascular Imaging. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.114.002857
• Sybrandy, K. C., Cramer, M. J. M., & Burgersdijk, C. (2003, May). Diagnosing cardiac contusion: Old Wisdom and new insights. Heart (British Cardiac Society). Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767619/ 

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Отличный обзор доктора. Yde и Meyers — о множественной травме с сопутствующей контузией сердца! Я сосредоточу свой комментарий на ряде дополнительных специфических аспектов серийных ЭКГ, полученных в сегодняшнем случае.

Согласно докторам. Yde и Meyers — ЭКГ менее чем оптимально чувствительна для обнаружения повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что переднее анатомическое положение правого желудочка (ПЖ) и его непосредственная близость к грудине делают правый желудочек гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем левый желудочек. Но из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ - электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и более тонкого ПЖ обнаружить труднее. Изменения ЭКГ, обычно сообщаемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной, так что отсутствие каких-либо отклонений от нормы на ЭКГ не исключает возможность ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (часто встречается при любой травме...).
• Другие аритмии (НЖЭ, ЖЭ, ФП, брадикардия и нарушения АВ-проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Реже наблюдаются фасцикулярные блокады и БЛНПГ.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация сегмента ST и/или депрессия — эти данные свидетельствуют о поражении ЛЖ).
• Удлинение интервала QTc.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании сердечных аритмий и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

Несмотря на преобладание повреждений правого желудочка (а не левого желудочка), для выявления аномалий ЭКГ использование правостороннего отведения V4R оказалось неэффективным по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

• В дополнение к отклонениям ЭКГ, вследствие самого ушиба сердца связанным с тупой травмой, имейте в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (например, повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки), а также возможность первичного сердечного события (т. е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Аномалии ЭКГ могут быть отсрочены, поэтому повторение ЭКГ, если 1-я запись в норме, уместно при подозрении на тяжелую травму.
• Тем не менее (согласно докторам Иде и Мейерсу) - ЕСЛИ тропонин через 4-6 часов в норме и ЕСЛИ в норме ЭКГ  - тогда риск сердечных осложнений чрезвычайно низок.

Как ВЫ интерпретировали исходную ЭКГ?

Я нашел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае чрезвычайно интересной. Очевидно, что этот пациент с тяжелой сочетанной травмой после автомобильной аварии перенес ушиб сердца, что подтверждается наличием явных отклонений на ЭКГ и выраженным повышением уровня тропонина.

• В то время как в литературе признается сложность попыток предсказать «тяжесть» ушиба сердца по данным ЭКГ, существует ряд тревожных аномалий ЭКГ, присутствующих на начальной записи (рис. 1).

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый (КРАСНАЯ стрелка в отведении II) — с частотой ~90 в мин.
• Интервал PR выглядит несколько удлиненным (особенно учитывая относительно высокую ЧСС). Среди дефектов проводимости, наблюдаемых при ушибе сердца, — АВ-блокада 1-й степени.
• Комплекс QRS расширен, а заметное расширение QRS с морфологией qR в отведении V1 в сочетании с широким конечным зубцом S в отведении I является диагностическим признаком БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса).
• ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ на рис. 1 представляет собой отличный пример того, как визуальная ширина комплекса QRS может варьироваться в зависимости от того, какое отведение рассматривается. Я добавил вертикальные линии, чтобы прояснить начало и конец комплекса QRS (КРАСНЫЕ и ФИОЛЕТОВЫЕ пунктирные линии соответственно). Несмотря на очевидное расширение комплекса QRS — обратите внимание, насколько узким выглядит комплекс QRS в одновременно регистрируемом отведении II из-за того, что большая часть последней части комплекса QRS в этом отведении находится на изолинии.
• В отведениях V1, V2, V3 QRS кажется очень широким и фрагментированным. Хотя я не нашел литературы, подтверждающей эту степень расширения и аморфную морфологию QRS в качестве прогностического фактора тяжести ушиба сердца, я думал, что наблюдение за серийными записями и наличие прогрессирующего сужения QRS с возвращением к более нормальной трехфазной морфологии БПНПГ подтверждает опасения относительно этой первоначальной записи.
• Дополнительные ненормальные находки на ЭКГ на рисунке 1 представлены: i) глубокими зубцами Q в отведениях III и aVF; ii) чрезмерно остроконечными (острейшими?) зубцами T в отведениях I, II, aVL и aVF; и, iii) Чрезмерной депрессией ST-T в передних отведениях (которая явно превышает ожидаемую при простой БПНПГ).
• Вы заметили, насколько нетипичны боковые грудные отведения для БПНПГ? (комплексы QRS внутри пунктирных СИНИХ прямоугольников). В норме при БПНПГ — боковые грудные отведения показывают положительный зубец R с широким конечным зубцом S — и не персистирование похожих трехфазных комплексов со стойкой депрессией ST-T. Я подозреваю, что причина такой атипичной морфологии QRST в отведениях V4, V5, V6 заключается в том, что у этого пациента с множественными травматическими повреждениями грудной клетки,  требующих плевральной дренажной трубки, шинирования, перевязок и т. д. пришлось изменить расположение отведений электродов. Отметьте: распознавание этой атипичной морфологии БПНПГ связано с ее потенциальным влиянием на сравнение серийных ЭКГ.
• Вы заметили отчетливые зубцы J (зубцы Осборна) в нижних отведениях? В отведениях I и aVL также имеется заметная отрицательная засечка (СИНИЕ стрелки в отведениях от конечностей). Ранее мы отмечали, что такие заметные зубцы J могут наблюдаться не только при гипотермии, но и при других состояниях, включая ишемию миокарда, и что было обнаружено, что вызванные ишемией зубцы J повышают риск развития злокачественных желудочковых аритмий (см. Мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»).
• Также было показано, что зубцы J являются маркером значительно повышенного риска после проникающей травмы сердца (Nicol and Navsaria: J Injury 45:112-115, 2014).
• Независимо от того, называете ли вы эти отклонения выраженными зубцами J или зубцами Осборна — я нашел, что эти отклонения присутствовали на обеих из первых двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае и что был замечен эпизод предполагаемой ЖТ, за которым последовала значительная брадикардия в операционной вскоре после этого, но эти отклонения точки J больше не наблюдались на последних 3 ЭКГ (которые были записаны после того, как опасные для жизни аритмии разрешились).

Что произошло на серийных ЭКГ?

Я выбрал 3 из 5 ЭКГ из сегодняшнего случая, чтобы подчеркнуть эволюцию изменений ЭКГ, которые развились в ходе госпитализации этого пациента (рис. 2).

Рисунок 2: Сравнение 3 из 5 ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об этих серийных ЭКГ:

Мне было интересно проследить постепенное улучшение изменений ЭКГ в течение госпитализации этого пациента:

• Я уже обсуждал значимые находки на ЭКГ № 1.
• ЭКГ №3 — снята после эпизода предполагаемой ЖТ и выраженной брадикардии, что потребовало прекращения операции. По сравнению с ЭКГ № 1 теперь есть: i) ФП с ЖЭ; ii) Некоторое сужение QRS с появлением более отчетливого трехфазного комплекса в передних отведениях (что теперь гораздо более типично для морфологии БПНПГ); iii) гораздо меньшая депрессия ST-T в передних отведениях; iv) развитие значительной элевации ST в отведениях I и II (и в меньшей степени в отведениях aVL и aVF); v) Потеря заметной засечки в точке J, которая была замечена на ЭКГ № 1; и, vi) изменение морфологии QRS в боковых грудных отведениях, которое кажется более соответствующим дефекту проводимости в виде БПНПГ (возможно, в результате улучшенного размещения электродов?).
• ЭКГ № 4 (записана на 6-й день госпитализации) — На данный момент: i) возврат к нормальному синусовому ритму с более медленной частотой; ii) Дальнейшее сужение комплекса QRS, что теперь соответствует картине неполной БПНПГ; iii) уменьшение размера зубца Q в отведении III с разрешением зубца Q в отведении aVF; и iv) продолжающееся улучшение ST-T.
• РЕЗЮМЕ: Хотя в литературе нет конкретных ЭКГ-критериев для оценки тяжести ушиба сердца, сегодняшний случай дает представление о том, как клиническая корреляция с серийными ЭКГ может подтвердить, что пациент выздоравливает. Я счел важным, что у этого тяжело травмированного пациента с множественной травмой изначально был чрезвычайно широкий QRS (с БПНПГ и аморфной морфологией QRS), который постепенно сужался и приобретал более отчетливую морфологию БПНПГ (с возможным разрешением дефекта проводимости). Попутно — у пациента проявлялись подъем и депрессия ST-T, изменение размера зубца Q и ряд изменений ритма (ЖТ, брадикардия, ФП, ЖЭ) — с возможным улучшением всех этих показателей ЭКГ, которые соответствовали его прогрессирующему восстановление.