ЖТ? Или наджелудочковая тахикардия с аберрацией?

Оригинал: VT? Or Supraventricular tachycardic rhythm with aberrancy?

Мужчина лет 70 с лишним поступил с тяжелым респираторным расстройством.

У пациента нарушился психический статус, поэтому его подготовили к интубации. Перед интубацией у него возникла гипотония.

На мониторе у больного видна тахикардия с широкими комплексами.

Была записана вот такая ЭКГ:

Что вы думаете?

Дифференцировать необходимо между желудочковой тахикардией, наджелудочковой тахикардией с аберрантностью и синусовой тахикардией с аберрантностью.

Во II отведении возможно наличие зубцов P. Но это может быть расширение QRS, поэтому синусовая тахикардия не является точным заключением. Определенность может прийти с использованием отведений Льюиса. Гораздо проще увидеть, меняется ли частота в разные моменты времени, особенно если она снижается при поддерживающей терапии.

Такая морфология QRS не типична для какой-либо блокады ножки пучка Гиса, что делает аберрантность гораздо менее вероятной. Учитывая, что этот QRS не похож ни на какое нормальный вариант аберрантности, разумно использовать электрическую кардиоверсию.

Вот нормальная БЛНПГ:

При БЛНПГ монофазные широкие зубцы R должны быть ограничены боковыми отведениями при блокаде левой ножки пучка Гиса, как на этой ЭКГ.
На приведенной выше ЭКГ имеются монофазные зубцы R, начинающиеся в отведении V2 и доходящие до V6 + ЭОС +30°, что встречается довольно редко.

Учитывая резкое падение артериального давления у пациента, ему была выполнена синхронизированная кардиоверсия 200 Дж без изменения ритма.

Но почему эта ЭКГ совсем не похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса?

После стабилизации состояния пациента с помощью поддерживающей терапии частота сердечных сокращений постепенно замедлялась, что подтверждало синусовую тахикардию.

На правой груди у него был обнаружен шрам от торакотомии.

Была сделана рентгенограмма грудной клетки:

Его сердце полностью находится в правой части груди!

Врачам удалось найти часть его анамнеза: при просмотре карты пациента в анамнезе была блокада левой ножки Гиса, поэтому, скорее всего, это синусовая тахикардия на фоне блокады левой ножки Гиса. В анамнезе у него также был рак легких с пневмонэктомией и ХОБЛ. Его состояние соответствовало тяжелому обострению ХОБЛ.

Вот последующий КТ-срез сердца в грудной клетке.

Это объясняет очень аномальный широкий комплекс QRS. Это блокада левой ножки пучка Гиса, которая деформирована из-за крайне аномального расположения сердца.

Благодаря поддерживающей терапии частота сердечных сокращений постепенно замедлялась.

Вот последующая запись ритма:

Запись монитора подтверждает синусовый ритм

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Часто бывает сложно просмотреть карты сложных случаев, когда у вас нет подробного последовательного описания произошедших событий. Я был в такой ситуации в сегодняшнем случае, в котором мне первоначально показали ЭКГ на рисунке 1, зная только, что у этого 70-летнего мужчины наблюдалась тяжелая респираторная недостаточность.

• С чисто точки зрения интерпретации ЭКГ. Как бы вы описали сегодняшний ритм?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Это синусовая тахикардия или ЖТ?

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рисунке 1 — это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~ 130 в минуту.

• Глядя на ЭКГ на рисунке 1, я не был уверен, видим ли мы предсердную активность. С одной стороны — заостренное вертикальное отклонение, наблюдаемое в конце каждого зубца Т в отведении II, может быть синусовым зубцом Р — и в этом случае ритм будет синусовой тахикардией с частотой ~ 130 в минуту (в пределах КРАСНОГО круга в отведении II на рисунке 2, показанном ниже).
• С другой стороны — нам не хватает четкого разграничения между этим вертикальным, заостренным отклонением и зубцом Т перед ним — возникает вопрос, действительно ли это отклонение является зубцом Р? – ИЛИ, это терминальная положительность зубца Т? — ИЛИ, сочетание зубца Р с некоторой терминальной позитивностью предыдущего зубца Т? И если бы это резкое отклонение было окончанием зубца Т (а не зубца Р) — то сегодняшним исходным ритмом могла бы быть ЖТ!
• ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКЦИИ: По моему опыту, когда ритм представляет собой синусовую тахикардию с БЛНПГ почти всегда имеется легко распознаваемое отрицательное отклонение, которое появляется перед комплексом QRS в отведении V1. Я не вижу этого в сегодняшней первоначальной записи — что просто означает, что я не знал наверняка, был ли этот ритм СВТ (т. е. синусовая тахикардия или reentry СВТ) — или — мог ли этот ритм быть ЖТ.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Различие между синусовой тахикардией с БЛНПГ и ЖТ имеет решающее значение — поскольку синхронизированная кардиоверсия будет показана при ЖТ у этого пациента с тяжелейшим респираторным и гемодинамическим статусом — но противопоказана, если ритм представляет собой синусовую тахикардию. В сегодняшнем случае провести такое клиническое различие непросто.
• Морфология QRS во время ритма с широкими комплексами: при оценке изолированной записи и отсутствии дополнительной информации — морфология QRS не соответствует проводимости БЛНПГ (либо из-за ранее существовавшей БЛНПГ, либо из-за аберрантного проведения БЛНПГ, связанного с частотой). Несмотря на то, что полностью положительные комплексы QRS в боковых отведениях верны для проведения по типу БЛНПГ (СИНИЕ стрелки на рисунке 2), я никогда не видел проведения БЛНПГ, при котором полностью положительные комплексы QRS начинаются уже в отведении V2 и продолжаются до отведения V6 (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 2). И еще — довольно редко при БЛНПГ в отведении V1 можно увидеть начальный зубец R высотой до 6 мм (как показано ЗЕЛЕНОЙ стрелкой, которую мы видим на рисунке 2) — а преобладающая негативность комплекса QRS должна присутствовать и сохраняться при БЛНПГ по крайней мере до отведения V3, а чаще и до отведения V4 или V5.

ИТОГ: Если вас попросят просто оценить первоначальную ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае (без доступа к каким-либо другим записям) — я бы оценил статистическую вероятность того, что этот регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами без четкого разграничения синусовых зубцов P — и с QRS морфологией, показанной на рисунке 2, — с вероятностью не менее 95% это ЖТ.

• Обнаружение предшествующей записи у сегодняшнего пациента с синусовым ритмом и расширением QRS может быть полезным, ЕСЛИ морфология QRS во время синусового ритма была идентична показанной на рисунке 2 (в этом случае базовая запись может показать, что у пациента  все это время была какая-то необычная форма неспецифической в/ж блокады).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Все меняется, как только вы видите рентгенограмму грудной клетки этого пациента (вставка внизу рисунка 2). У этого пациента с тяжелым респираторным дистрессом на рентгенограмме грудной клетки четко видны существенные отклонения, которые могли бы правдоподобно объяснить весьма необычную морфологию QRS на рисунке 2 (тогда как у пациента без такого обширного легочного заболевания такая морфология QRS просто не соответствовала бы наличию БЛНПГ).

УРОКИ, которые необходимо усвоить:

«Хорошая новость» заключается в том, что с улучшением клинического состояния этого пациента легко идентифицируемые синусовые волны P в сегодняшнем случае стали видимыми, поскольку частота сердечных сокращений замедлилась. Это подтвердило синусовый ритм с расширением QRS из-за очень необычного дефекта проводимости. Таким образом, сегодняшний случай подтверждает следующие выводы:

• ЭКГ-оценка ритмов регулярной тахикардии с широкими комплексами без четкого разграничения синусовых зубцов Р является несовершенной наукой. По статистике, в невыбранных случаях — около 80% таких ритмов окажутся ЖТ. Эта цифра увеличивается до ~90% даже до того, как вы посмотрите на ЭКГ, если рассматриваемый регулярный ритм такой тахикардии принадлежит взрослому «определенного возраста» и у пациента в анамнезе есть органическое заболевание сердца.
• Дополнительные критерии могут помочь превысить эту оценку в 90%. Это включает в себя оценку оси во фронтальной плоскости во время тахикардии (т. е. ЖТ становится гораздо более вероятной, если QRS во время тахикардии полностью отрицательны либо в отведении I, либо в отведении aVF).
• Оценка некоторых простых особенностей морфологии QRS во время тахикардии с широкими комплексами может оказаться особенно полезной. Например, ЖТ становится намного более вероятной, если морфология QRS во время тахикардии не соответствует какой-либо известной форме дефекта проводимости (чтобы узнать больше о «Моем взгляде» на критерии для различие между СВТ и ЖT см. мой комментарий в сообщении «Это ЖT или СВТ с аберрацией?»).
• Обнаружение на предшествующей записи у пациента расширения QRS при синусовом ритме может подтвердить наличие ранее существовавшего необычного морфологического дефекта проводимости, тем самым подтверждая СВТ-ритм.
• А при подозрении на синусовую тахикардию (хотя и с необычной морфологией QRS) ответ может дать ряд простых мер! Часто записывайте бумажные копии мониторных ритмов! КЛЮЧЕВАЯ характеристика синусовой тахикардии — то, что частота синусовой тахикардии должна меняться со временем, в зависимости от того, улучшается или ухудшается клиническое состояние пациента. Например, в сегодняшнем случае — небольшое клиническое улучшение привело к умеренному замедлению сердечного ритма — этого оказалось достаточно, чтобы теперь увидеть достаточно четкое разграничение между зубцами Р и зубцами Т, чтобы доказать, что ритм действительно был синусовым. с очень необычной морфологией QRS.
• Заключительное соображение: если вы столкнулись с неожиданно необычной формой морфологии QRS — подойдите к постели и ПОСМОТРИТЕ на пациента! Подумайте «шире» о других потенциальных причинах, которые могли бы объяснить такую неожиданную морфологию (т. е. артефакт пульса; необычное телосложение, грудные повязки или плевральная дренажная трубка — или, как в сегодняшнем случае, тяжелая легочная патология, которая может изменить запись ЭКГ).

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю первоначальную запись и добавил рентгенограмму грудной клетки этого пациента.