Боль в груди, динамическая элевация ST, зубцы T и высокая амплитуда QRS
Оригинал: Chest pain, Dynamic ST Elevation and T-waves, and High Voltage
20-летний мужчина внезапно почувствовал сильную боль в груди во время курения марихуаны на вечеринке. Примерно через 40 минут друзья убедили его вызвать «скорую». Пациент сказал медикам, что такие боли у него были и в других случаях, и это из-за «увеличенного сердца». Одышку, тошноту / рвоту или другое недавнее заболевание он отрицал. Его жизненно важные показатели были относительно нормальными.
Была записана догоспитальная ЭКГ, которую не смогли найти, но на основании этой ЭКГ активировали катетеризацию.
По прибытии пациент был очень возбужден и отказывался от капельниц и забора крови.
Он заявил, что у него был перикардит в анамнезе, и что это похоже.
Ему была записана эта ЭКГ:
Есть синусовая тахикардия.
Очень высокие амплитуды QRS
В нижних отведениях наблюдается странная элевация ST, которая обычно не наблюдается при ИМпST.
Элевация ST в V2-V4 типична для ГЛЖ.
Комментарий:
Мне показали эту ЭКГ на конференции, не зная результата. Я спросил, был ли пациент худым и спортивным. Ответ был «да». Такие высокие амплитуды в 20 с небольшим лет характерны для худощавых спортсменов.
В V1 также имеется большой зубец R, что свидетельствует о гипертрофической кардиомиопатии (ГОКМП).
Продолжение случая:
Врачи признали, что это была ложноположительная элевация ST из-за ГЛЖ. Они деактивировали катетерную лабораторию.
Прикроватное УЗИ сердца было нормальным.
Его вывели из реанимации, но он оставался везбужденным, с гипервентиляцией и потливостью.
Примерно через час была записана еще одна ЭКГ:
Гораздо большая элевация ST. Это динамические изменения.
Что вы думаете?
Комментарий Смита:
Очевидно, что к такому подъему ST нужно относиться серьезно. Но следует также помнить, что очень высокий вольтаж (аномальная деполяризация) может приводить к очень странным изменениям ST-T (реполяризация). И они могут быть динамическими.
Когда мне показали это на конференции, я сказал: «Это не связано с коронарным заболеванием».
В основном я просто связываю эту морфологию с типичной для ГЛЖ или доброкачественной инверсией зубца Т (даже с ее динамическими изменениями) и нетипичной для окклюзии ПМЖВ.
Конечно, я не могу быть на 100% уверен, что это не окклюзия ПМЖВ, но есть подсказки, которые делают меня совершенно уверенным:
- Имеются высокие амплитуды: в отведении V2 амплитуда QRS составляет 55 мм.
- Отведения V4 и V5 типичны для доброкачественной инверсии зубца Т:
Имеется высокий вольтаж, отчетливый (хотя и небольшой) зубец J в V4, заметный зубец J в V5 с элевацией ST, которая особым образом превращается в инверсию зубца T.
Это напомнило мне эту ЭКГ, которая сочетала ГЛЖ и доброкачественную инверсию зубца Т:
Исходная ЭКГ ГЛЖ + доброкачественная инверсия зубца Т, вариант ранней реполяризации
Подобные изменения при наличии ГЛЖ могут происходить из-за стресса, стрессовой кардиомиопатии Такоцубо, лекарств, повышенного артериального давления или любой другой этиологии, не связанной с ОКС.
Если бы я вел этого пациента, я бы сделал стандартную эхокардиограмму с контрастированием. Это, конечно, требует внутривенного введения специального контраста.
Продолжение случая:
Врачи активировали рентгеноперационную. Это осложнялось постоянным нежеланием пациента соглашаться с предложенными действиями. Он по-прежнему не позволял брать кровь (т. е. тропонин).
Примерно через 30 минут была записана еще одна ЭКГ:
Еще больше эволюции
Мое мнение заключалось в том, что это по-прежнему типично для ГЛЖ и вряд ли связано с окклюзией ПМЖВ.
В конечном итоге пациента доставили в рентгеноперационную, но перед этим была записана еще одна ЭКГ:
Без существенных изменений
Ангиограмма оказалась в норме.
Формальная эхокардиограмма с контрастированием также была нормальной (даже без ГЛЖ или ГОКМП!)
Вот профиль тропонина (3 из 4 ниже уровня обнаружения):
От дальнейшего обследования, включая МРТ сердца, пациент отказался.
Уроки
1. Электрокардиографичеси ГЛЖ может имитировать ИМпST.
2. Электрокардиографически ГЛЖ может давать динамическую аномальную элевацию ST и инверсию зубца T.
3. В ретроспективе, зная, что эхо было нормальным, это, скорее всего, просто нормальный вариант элевации ST, подобный тому, что уже не раз обсуждалось:
Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту
Мужчина 60 лет жалуется на сильнейшую боль в груди
О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?
Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т
Спрашивает Стив Смит: тахикардия, гипертиреоз и элевация ST. Что бы это значило?
Young African American Male with Atypical Stabbing Chest Pain
Комментариев нет:
Отправить комментарий