50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастральной области и грудной клетке выглядит серьезно больным

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастральной области и грудной клетке выглядит серьезно больным

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастрии и грудной клетке выглядел при  поступлении серьезно больным. Оригинал: A 50-something Australian with sudden severe epigastric and chest pain presented looking extremely ill.

Вот ЭКГ, записанная при обращении:

Что вы думаете?
В V2-V6 наблюдается подъем ST, вызывающий беспокойство относительно возможной ишемии.

Или что это?

Обратите внимание на очень большие зубцы R и очень заметный «крючок» в точке J с маленькими зубцами S.

Это типично для доброкачественной инверсии зубца Т (АЛЦ - в России такую картину обобщенно относят к вариантам «ранней реполяризации»), которая обычно наблюдается у чернокожих пациентов африканского происхождения (АЛЦ - но не только, у белого населения просто встречается реже примерно 8-10:1, у женщин еще реже, 4:1 к мужчинам).

Этот случай был прислан из Австралии, и пациент был местным аборигеном. Я никогда не слышал и не видел доброкачественных инверсий зубцов Т у небелых австралийских аборигенов.

Пациент был взят на экстренную ангиографию, которая была нормальной.
Липаза оказалась 16000. У больного был панкреатит.

Еще один совет: панкреатит часто вызывает боль в груди, но обычно приводит к сильной болезненности в эпигастральной области; острый инфаркт миокарда, хотя и может вызывать боль в эпигастральной области, обычно не «дает» выраженной болезненности в эпигастрии.

Если у пациента действительно была сильная болезненность, и вы распознаете такую доброкачественную ЭКГ-картину, то вам, конечно же, надо отговорить специалистов от проведения больному неотложной ангиографии.

Если не бы было обнаружено другой причины боли и вы не уверены в правильности «понимания» ЭКГ, то, конечно, выполнить ангиографию будет совершенно обоснованным решением.

При любой патологии пациент может выглядеть серьезно больным.
Ссылка выше включает множество случаев, одним из которых является этот (если вы хотите прочитать только один типичный): 15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?

Комментарий от Кена Грауера, MD

Интересный случай, который, по крайней мере, частично соответствует варианту нормальной реполяризации, поскольку  была проведена экстренная катетеризация сердца ,которая была признана нормальной. Тем не менее, я предложу несколько иную точку зрения на этот случай, поскольку я не совсем убежден (= мое мнение), что все изменения ЭКГ являются исключительно результатом некоего варианта реполяризации.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ в этом случае (см. текст).

Пациентом в этом случае был чернокожий абориген в возрасте около 50 лет, у которого внезапно развились сильные боли в эпигастрии и груди. Пациент выглядел тяжелобольным, но было обнаружено заметное увеличение сывороточной липазы, что соответствует острому панкреатиту.

В соответствии с данными доктора Смита - изменения ЭКГ, показанные на рис. 1, для возможного острого сердечного события включают в себя:

• Сегмент ST в грудных отведениях имеет выпуклую форму с небольшой элевацией.
• Довольно глубокая и симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях.

С другой стороны - изменения ЭКГ, указывающие на вариант реполяризации, включают:

• Совершенно отчетливую засечку/зубец в точке J, который особенно заметен в отведении V3, а также хорошо виден в отведении V2 (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Типичная восходящая форма сегмента ST в отведениях V2 и V3, переходящая в инверсию зубца Т с картиной, аналогичной целому ряду вариантов реполяризации, показанных в ссылке, предоставленной доктором Смитом в конце его комментария.

Дополнительные находки на ЭКГ, говорящие против острого ИМО включают:

• Вольтаж комплексов, соответствующий ГЛЖ в отведении aVL (который явно превосходит амплмиудный критерий зубца R в этом отведении, составляющий 12 мм). Большая амплитуда зубца R в других грудных отведениях. Имеется также инверсия зубца Т в верхних боковых отведениях I и aVL (а также в боковых грудных отведениях) - хотя отсутствует медленная наклонная депрессия ST, типичная для «перегрузки» ЛЖ ...
• Необычная картина маленьких, но определенных зубцов q в 5 из 6 грудных отведений (синие стрелки). В большинстве случаев, когда в нескольких грудных отведениях видны небольшие зубцы q одинакового размера (как на рис. 1) - это не результат инфаркта.
• ЖЕМЧУЖИНА: Знание того факта, что диффузные нарушения ST-T могут появиться следствие тяжелого острого панкреатита (см. ЗДЕСЬ).

Итак: на представленной ЭКГ - ритм синусовый с частотой 65 в минуту, но амплитуда QRS наводит на мысль о ГЛЖ, поскольку R в I + S в III составляет более 25 мм, а RaVL - более 11 мм. Ось QRS равна -30°, а прогрессия зубца R также является ненормальной, поскольку переходная зона расположена в V2.
Что касается зубцов Q: cиние стрелки на моем рисунке 1 (выше) указывают на небольшие зубцы q, реально имеющиеся в 5 из 6 грудных отведений.

• В боковых грудных отведениях зубцы q, маленькие и узкие и почти наверняка являются «нормальными перегородочными зубцами q», однако, «перегородочные зубцы q» не должны регистрироваться спереди, например в V2, V3.
• Я периодически встречаю такие q. Я находил литературу, предполагающую, что у пожилых пациентов это может быть связано с «извилистой аортой». У пациентов молодого или среднего возраста это крайне маловероятно.
• Небольшие передние зубцы q могут отражать рубец, например вследствие предшествующего инфаркта или кардиомиопатии, но в большинстве случаев, по моему опыту, это не так.
• Когда я встречаю их - я просто отмечаю наличие как факт в моей интерпретации, т.е. сообщив в «Описательном анализе», что «в отведениях V2-V6 есть маленькие и узкие зубцы q». Далее я информирую о необходимости «клинической корреляции».
• Тем не менее, как я отметил выше - в подавляющем большинстве случаев при похожих зубцах q, как в этом случае, это не результат инфаркта (особенно если ST-T не предполагают острого ИМО).

МОИ МЫСЛИ: Это явно трудный случай - и я полностью согласен с доктором Смитом, что лечащих врачей нельзя обвинить в необоснованной катетеризации. Я думаю, что изменения ЭКГ на рисунке 1, скорее всего, были результатом комбинации факторов:

• Я подозреваю, что у этого пациента есть зазубрина в точке J и компонент нарушений ST-T, согласующийся с доброкачественной инверсией зубца T, чаще встречающейся у чернокожих пациентов африканского происхождения.
• Кроме того, эта ЭКГ предполагает ГЛЖ (заметное увеличение амплитуды QRS в aVL у этого пациента). По крайней мере, некоторая боковая инверсия зубца Т, которую мы видим, может быть результатом «перегрузки» при ЛЖ.
• Для меня - сегмент ST (до того, как он перейдет в инверсию зубца Т) выглядит просто «отличающимися» от большинства вариантов реполяризации, которые я привык видеть, в том, что сегмент ST не такой изогнутый и не такой восходящий.
• МОЯ ТЕОРИЯ - Я думаю, что у этого пациента имеется как ГЛЖ, так и компонент неишемической инверсии зубца Т в результате ее тяжелого острого панкреатита (который, как известно, вызывает нарушения ST-T) - которые наслаиваются на исходно существующий вариант реполяризации.
• Способ прояснить ситуацию - без дополнительной информации я не верю, что мы можем полностью приписать изменения ЭКГ на рис. 1 доброкачественному варианту реполяризации. Нам нужно: 1) больше анамнеза (есть ли у этого пациента гипертоническая болезнь?); 2) эхо (есть ли значимая ГЛЖ?); и 3) либо базовую ЭКГ для сравнения, либо контрольную ЭКГ этой пациента после излечения. До тех пор - самое нужное, что я могу сказать, это то, что эта ЭКГ, скорее всего, не отражает острого ИМО.