15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?

15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?

Это нормальный вариант инверсии зубцов Т или гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)? Оригинал - тут.

Мать 15-летнего юноши привела сына в клинику для обследования в частную клинику, так как он собирался заняться спортом. Однако имеется семейный анамнез внезапной смерти. В клинике была записана эта «тревожная» ЭКГ:

ЭКГ 15-летнего юноши.

Должен ли врач волноваться по поводу этой ЭКГ?
Ответ: Нет.

Это почти наверняка нормальная ЭКГ для молодого мужчины-афроамериканца [АЛЦ: да и для многих южан и лиц азиатской расы, что для России пока актуальнее]. Имеется некоторая отдаленная возможность гипертрофической кардиомиопатии, но морфология ЭКГ является классической для нормального варианта инверсии зубца Т.

АЛЦ: Далее Смит делает сноску, что ЭКГ белого мужчины не является абсолютным образцом нормы, а у каждой расы - своя норма. Такая ЭКГ является нормой для молодых афроамериканцев (арабов и других жителей юга в т.ч.).

Высокая амплитуда QRS характерна для молодого атлетичного худого мужчины.
Мать была встревожена и обратилась в другую клинику, где эту ЭКГ и увидел Смит. Новая ЭКГ немного отличается от предыдущей, но в пределах обычных изменений:

Вторая ЭКГ пациента.

Также сейчас имеется «Синусовая аритмия» (изменения синусового ритма).
Мы называем эту морфологию «Доброкачественной инверсией зубца Т» (ДИЗТ), так, как такой феномен назван в большинстве учебной литературы.

Комментарий АЛЦ

Я хотел бы вернуться к поднятым доктором Смитом вопросам: №1) Должен ли лечащий врач быть встревожен этими двумя ЭКГ ?; и  №2) Являются ли эти находки на этих ЭКГ наводящими на размышления о ГКМП (= Гипертрофическая Кардиомиопатия)? Обращаясь к этим проблемам я бы добавил следующие размышления. ВОПРОС №1:

• Никогда не «говори никогда», если вы решили, что данный клинический случай относится только к афроамериканцам, то я вас немного разочарую. Нечто похожее попадается мне практически ежегодно и почти всегда в связи с острыми клиническими ситуациями. Поэтому, чрезвычайно полезно, прежде всего рассмотреть клиническую ситуацию для этих 2-х ЭКГ: запись была получена от бессимптомного 15-летнего афроамериканского юноши, который обратился в клинику с целью обследования для занятий спортом. Учитывая эту клиническую ситуацию, причина «тревоги» по поводу возможного острого сердечного события крайне маловероятна, независимо от того, какие «тревожные» аномалии ST-T мы можем выявить. Как это часто бывает при интерпретации ЭКГ - анамнез является КЛЮЧЕМ к диагнозу.
• Кажущиеся доброкачественными нарушения реполяризации (ST-T) являются довольно распространенными находками на ЭКГ, особенно среди мужчин-южан. Хотя на первый взгляд появление на ЭКГ некоторых из этих нарушений ST-T может действительно вызывать тревогу - для большинства этих записей характерен общий «вид», который с опытом становится вполне узнаваемым.
• Обратите внимание на интервал QT. Доброкачественные изменения реполяризации имеют тенденцию приводить к относительно короткому интервалу QTc. ЕСЛИ QTc явно удлинен - это полезно для диагноза и способствует выявлению патологии (Внимание: нормальный QTc не исключает патологическую причину).
• Обратите внимание на ширину комплекса QRS. Доброкачественные изменения реполяризации как правило приводят к узким QRS. ЕСЛИ QRS, по крайней мере, хотя бы немного расширен - это полезно для диагноза и способствует выявлению патологии (Внимание: иногда может наблюдаться легкое или умеренное расширение QRS у пациентов без наличия заболеваний сердца).
• При доброкачественных изменениях реполяризации - в отведениях с инверсией зубца Т часто имеется заметный (отчетливый) зубец J. (Предостережение: при доброкачественных изменениях реполяризации зубцы J имеются не всегда; верно и другое, зубцы J могут возникать вследствие патологических причин).
• В V4 обычно выявляются классические изменения вследствие доброкачественного «варианта» и дают наиболее узнаваемую морфологию комплексов ЭКГ.

Вернемся опять к этим 2-м ЭКГ:

Снова ЭКГ №1.

И снова ЭКГ №2.

Я даже не думал, что изменения в ЭКГ №1 указывают на острую патологию. Тем не менее, видеть такие изменения в передних грудных отведениях было весьма необычным. Первой мыслью было, что я имею дело с неправильным расположением электродов, по крайней мере, электродов V1 и V2, потому что:

• В отведении V1 на ЭКГ №1 имеется нехарактерно глубокий зубец S - особенно ввиду относительно высокого зубца R в этом отведении и отсутствия глубокого S в отведении V2. Кроме того, заметно изогнутая элевация сегмента ST в V1 выглядит просто «неуместно».
• В отведении V2 я вижу причудливый 4-фазный комплекс QRS (rSr'S') - с неожиданно низкой амплитудой ST-T по сравнению с гораздо большими отклонениями ST-T в соседних отведениях V1 и V3. Одним словом, морфология QRST в отведении V2 не имеет ничего общего с «переходной зоной», в которой мы должны видеть промежуточную морфологию QRST относительно того, что мы видим в V1 и V3.
• Заметно полностью положительный P V1 и V2 с полностью отсутствующей отрицательной полуволной левого предсердия на ЭКГ №1 говорит, что эти электроды были расположены слишком НИЗКО. Обратите внимание, что на ЭКГ №2 зубцы P выглядят гораздо ближе к нормальным.

Повторная ЭКГ, выполненная в клинике (или ЭКГ №2), подтверждает мое первоначальное впечатление, что при регистрации ЭКГ №1 электроды были расположены неверно, по крайней мере, V1 и V2. Обратите внимание, что хотя между этими двумя записями не так много заметных изменений в отведениях от конечностей или в отведениях V4-V6 - то вид первых 3 отведений от грудной клетки (т. е. отведений V1, V2 и V3) на ЭКГ №2 претерпел заметные изменения по сравнению с ЭКГ №1. В настоящее время наблюдается гораздо более нормальная прогрессия QRST при перемещении по грудным отведениям. Из-за этого технического недостатка - нет смысла комментировать ЭКГ №1.

• ЭКГ № 2, скорее всего, нормально для данного возраста. Согласно доктору Смиту, зубцы R большой амплитуды часто наблюдаются у молодых людей без увеличения камер сердца. Заметные зубцы J видны в нескольких отведениях (отведения I, V4-6), причем эти отведение показывают наибольший подъем точки J и наибольшую инверсию зубца T, также демонстрируя и наиболее заметные зубцы J.

ВОПРОС №2: Находки на ЭКГ № 2 наводят на мысль о ГКМП? Были ли на эхо соответствующие изменения в этом случае?

ОТВЕТ: Мать этого 15-летнего мальчика была достаточно обеспокоена, чтобы привести своего сына к врачу для обследования. Имеется семейный анамнез внезапной смерти. Эти два фактора оправдывают выполнение Эхо, которое оказалось совершенно нормальным.

КОММЕНТАРИЙ КЕНА ГРАУЕРА: Ответ на вышеупомянутый вопрос относительно возможности ГКМП далеко не так прост. По оценкам специалистов, ГКМП встречается примерно у 1 из 500 молодых людей, что делает это состояние одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний сердца. Это наиболее распространенная причина внезапной сердечной смерти (ВСС) у молодых людей без симптомов. С помощью эхокардиографии можно легко подтвердить или исключить такое состояние, поэтому УЗИ назначается в каждом случае, когда скрининговая ЭКГ показывает какие-либо изменения, потенциально наводящие на мысль о ГКМП. Тем не менее, многие масса ложноположительных электрокардиограмм приведут к массе выполненных УЗИ (повышая стоимость обследования...) - и даже если ГКМП будет найдена, все равно необходима сортировка по большому «спектру» расстройств, выглядящих как ГКМП, охватывающих «кардиопатии низкого риска» с начальной или умеренной гипертрофией, но без обструкции, по сравнению с обструктивными формами ГКМП более высокого риска.

• Хотя у большинства пациентов с ГКМП ЭКГ далеко не нормальна  - ЭКГ совершенно не идеальный инструмент скрининга. Существует множество возможных изменений ЭКГ, которые могут наблюдаться у пациентов с ГКМП. К ним относятся повышенная амплитуда QRS; большие перегородочные зубцы Q; высокие зубцы R в отведении V1; нарушения ST-T- (не попадающие под доброкачественные характеристики); нарушения проводимости (например, БЛНПГ, внутрижелудочковые нарушения проводимости); WPW; нарушения ритма сердца. Проблема в том, что ни одна из этих находок для ГКМП не является специфической.
• Пациенту в этом случае, по-видимому, проводился ЭКГ-скрининг  как часть обычного обследования спортсменов. Очевидная цель скрининга ЭКГ состоит в том, чтобы снизить частоту внезапной смерти среди бессимптомных, здоровых спортсменов, не подозреваемых в наличии патологии сердца. В дополнение к ГКМП - по ЭКГ могут быть предположены и другие состояния, включая врожденный синдром удлиненного интервала QT, синдром Brugada и дисплазию ПЖ (очень важные, но весьма редкие синдромы) - оставляя наибольшую потенциальную выгоду от обнаружения ГКМП. Тем не менее, подход к скринингу остается весьма спорным из-за отсутствия консенсуса (и выходит за рамки моего обсуждения здесь). Кого нужно обследовать? Вероятно, «желаемое выдается за действительное» так, что случайный скрининг ЭКГ миллионов молодых спортсменов позволит обнаружить потенциально предотвратимые кардиологические нарушения экономически эффективным образом. Выполнение УЗИ всем молодым спортсменам (чтобы исключить возможность ГКМП), казалось бы, непомерно дорого. Но все же, как насчет потенциального вреда от ложноположительных ЭКГ? (то есть, излишне запрещающие физическую активность...).

ПОДЧЕРКНУ: д-р Смит оказал серьезную помощь пациенту и его семье. Нормальное Эхо подтвердило клиническое подозрение, что ЭКГ № 2 действительно была нормой для этого возраста. Это явно обнадеживает, учитывая положительный семейный анамнез внезапной смерти в этом случае.

• Тем не менее, к сожалению, клиническая реальность такова, что ни один подход к решению такого вопроса не является идеальным. Есть еще случаи, когда несмотря на наши лучшие усилия по скринингу, молодой спортсмен внезапно падает замертво во время активной спортивной деятельности (по литературе, это происходит каждые 1-4 раза на 100 000 человеко-лет).
• НЕ ЗАБУДЬТЕ ЗАДАТЬ эти 2 ВОПРОСА: Убедившись в отсутствии явного патологического шума в сердце или других данных, касающихся результатов обследования - задайте вопрос пациенту: а) Вы когда-нибудь чувствовали головокружение во время физической деятельности?; и б) Были ли в вашей семье или среди близких родственников случаи быстрой необъяснимой смерти в молодом возрасте (вероятно, в возрасте до 55 лет)? Ответ «ДА» на любой из этих вопросов должен инициировать автоматическое направление пациента к кардиологу.

Доброкачественная инверсия зубца Т является нормальным вариантом ЭКГ, этиологически связанным с ранней реполяризацией (т.е. это - 1 из 5-и вариантов ранней реполяризации). Подробно такие ЭКГ изучал профессор K.Wan. Он просмотрел ЭКГ 11 424 пациентов, обращавшихся в течение 2007 года в медицинском центре округа Хеннепин (где я работаю), и отобрал 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т. 97 человек - черными. У 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин встречалась такая ЭКГ. Такая морфология встречается у 1 из 5099 белых пациентов. Помимо 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, такая морфология равномерно распределена по остальным возрастным группам.

Смит рассмотрел эти 101 ЭКГ, и что его поразило:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc менее 425 мс)
2. В отведениях с инверсией зубца T часто имеются очень четкие зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно происходит в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Wellens, при котором они локализованы в V2-V4).
4. Инверсия зубца Т не развивается в динамике и обычно стабильна во времени (в отличие от Wellens, при котором Т всегда развиваются в динамике).
5. Отведения с инверсией зубца Т (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации.
7. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S
8. 8. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют высокоамплитудные зубцы R
9. QRS вообще не расширен.
10. Во II, III и aVF также часто имеется инверсия зубца Т.

Продолжение:

Мы выполнили прикроватное эхо:

Парастернальная длинная ось - нормальная эхокардиограмма.

Парастернальная Короткая Ось - нормальная эхокардиограмма.

Стандартное контрастное эхо, выполненное позже и прочитанное детским кардиологом, также было нормальным.

Баллы обучения:

Хотя возможно, что такая ЭКГ может говорить о гипертрофической  кардиомиопатии, в подавляющем большинстве случаев это нормальное явление у афроамериканских мужчин в возрасте от 20 до 25 лет и даже старше.
Я полагаю, что есть четкие различия между ЭКГ при ГКМП и ЭКГ при ДИЗТ, потому что во множестве примеров, которые я видел, морфология тонко, но явно отличается.

Ниже приведены некоторые ЭКГ для обучения: первая - доброкачественная инверсия Т, далее - две ЭКГ, записанные у пациентов с ГКМП, эти ЭКГ имитируют доброкачественную инверсию зубца Т. Я думаю, что они выглядят достаточно характерно. (Эти ссылки из статьи с участием Брукса Уолша).

Эта ЭКГ расценена как нормальный вариант и я с эти согласен:

Это - нормальная ЭКГ. В журнальной статье говорится, что если бы в V5/V6 была инверсия зубца T, то нельзя было бы сказать, что это нормальный вариант и следовало бы беспокоиться о ГКМП.

Однако, доброкачественная инверсия зубца T часто приводит к инверсии зубцов T в V5/V6; следовательно, это наблюдение, безусловно, не относится к ГКМП.
А это ЭКГ пациента с ГКМП:

Для меня эта ЭКГ явно отличается от от приведенных выше.

Некоторые важные особенности, которые отличают ГКМП:

1. 1. Зубец R гораздо более продолжительный; это не очень узкий зубец R
   2. Интервал QT значительно длиннее.
   3. В V4 нет зубцов S
   4. В V4 нет зубцов J
   5. Нет элевации в точке J в V2, V3

Эта ЭКГ взята из статьи: Schnell F et al. The Recognition and Significance of Pathological T-Wave Inversions in Athletes.  Circulation 2014;131:165-173:

Это также ЭКГ пациента с ГКМП

Эта ЭКГ также выглядит явно иначе:

1. 1. Нет S в V3 или V4
   2. Нет зубцов J в V4
   3. В V3 нет ни зубца S, ни зубца J  («деформация конечной части комплекса QRS»).

Вот еще несколько случаев доказанных доброкачественных инверсий зубца Т из блога Стива Смита: