Два случая элевации ST с терминальной инверсией зубца T - кому то из них нужна реперфузия? Никому? Или обоим?

Два случая элевации ST с терминальной инверсией зубца T - кому то из них нужна реперфузия? Никому? Или обоим?

Автор Пенделл Мейерс с изменениями Стива Смита. Оригинал - см. здесь.
Мне были присланы 2 ЭКГ без клинической информации, кроме того, что у пациентов была боль в груди:

ЭКГ №1

ЭКГ №2

Имеются на какой-либо ЭКГ ишемические изменения? Или на обоих? Или ни на одной? Если да, то что вы должны сделать и почему?

Каком будет ваш ответ?
Давайте рассмотрим их по очереди:

ЭКГ №1

Что скажете?

Мейерс: "Я ответил: «Удивительная классическая доброкачественная инверсия зубца T! Это нормальный вариант ЭКГ для пациента ... Но при соответствующем анамнезе - с обмороком при физическом усилии или чем-то подобным, вам придется отнестись к ЭКГ таким образом, что за ней может скрываться, например, гипертрофическая кардиомиопатия и т. д. Дайте мне больше информации."

Ритм синусовый, с очень большой амплитудой и связанными с ней нарушениями реполяризации. В V3-V6 имеются классические и достаточно драматические изменения вследствие «доброкачественной инверсии Т», в том числе маленькие зубцы S или их отсутствие, большие зубцы R, выраженные зубцы J, элевация ST и выраженная драматическая инверсия T, все это на фоне короткого интервала QT.

Позже мне прислали анамнез пациента:

Пациент был 17-летним чернокожим юношей с бронхиальной астмой, который поступил с жалобой на тяжесть в груди и одышку в течение 6 часов. Самочувствие почти полностью улучшилось после ингаляции ипрамола (albuterol + ipratropium). Однако клиницисты были удивлены необычным видом его ЭКГ.

У него не было других ЭКГ. У него не было семейного анамнеза болезней сердца или внезапной смерти. Он регулярно играет в баскетбол без каких-либо проблем.
Ему была выполнена КТ-ангиография, которая не подтвердила диссекцию аорты. Он был госпитализирован для наблюдения и консультации кардиолога. У него была нормальная КТ-коронарная ангиограмма, а также нормальное эхо сердца. Последовательные тропонины были отрицательными.

Комментарий Смита: Хотя эта морфология ЭКГ не указывает на ишемию, такое иногда можно наблюдать у лиц с гипертрофической кардиомиопатией. По этой причине может быть разумным выполнить эхокардиограмму такому пациенту, прежде чем разрешить ему интенсивные занятия спортом [1, 2].

Теперь возьмем второй случай:

Синусовый ритм, зубцы QS в V1-V3 . В V1-V3 также имеется отчетливая элевация ST выпуклой морфологии и небольшой терминальной инверсией зубца T.

Я сообщил кардиобригаде, что у пациента был большой передний ИМ, но я не могу сказать, как давно это произошло. Это может быть уже 6-12 часов после завершения или реперфузии переднего ИМ, или это может быть несколько дней или даже несколько лет после события. Я рассказал им, что я не вижу никаких признаков реокклюзии на данной ЭКГ, а это значит, что я не думаю, что эта ЭКГ в этот момент времени представляет собой острую окклюзию ПМЖВ, которая выиграла бы от экстренной реперфузии.

Давайте используем для этой ЭКГ правило аневризмы ЛЖ , чтобы постараться выяснить, поддерживает ли это правило нашу теорию:

АЛЦ - если кто-то забыл правило, то у меня есть целая минилекция на эту тему...

Напомню: 

Вот правило, которое следует использовать, если есть подозрение на аневризму (в V1-V4 есть зубцы Q, особенно зубцы QS): «Если есть хотя бы одно отведение из V1-V4 с отношением T/QRS больше 0,36 , то это острый ИМ. Если менее 0,36, то он либо подострый (более 6 часов), либо старый». [3,4]

V1 = 2/10 = 0,20
V2 = 2/12 = 0,17
V3 = 1,5 / 7 = 0,21

Таким образом, эти данные согласуются с нашей визуальной субъективной интерпретацией, что эта ЭКГ отражает либо подострый, либо старый ИМ.
Позже я узнал, что у пациента в анамнезе была окклюзия ПМЖВ с ИМ два месяца назад и был установлен стент.

Он был взят на экстренную катетеризацию из-за его анамнеза и находок на ЭКГ, включая элевацию ST (хотя элевация ST является ужасным способом отличить ишемию от неишемии).

Ангиография показала превосходно проходимые стенты.

Три последовательных тропонина были ниже уровня обнаружения.

Его серийные ЭКГ динамики не показали.

Пациент был вскоре выписан.

Баллы обучения:

1. Для элевации ST имеется масса причин, как и для терминальной инверсии зубца Т и обоих изменений одновременно. Читайте наш блог чтобы научиться их различать.
2. Синдром Wellens (или реперфузия в целом) является важной причиной терминальной инверсии T. Примеры ниже. Однако, в дополнение к инверсии T, синдром Wellens включает в себя разрешение боли в груди и сохраненные зубцы R. Таким образом, второй случай не является примером синдрома Wellens.

Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов
Беседуем с Стивом Смитом: 2 случая разрешившейся боли в грудной клетке с динамической инверсией терминального сегмента зубца T

Также Вы можете посмотреть мою лекцию-фильм про синдром Wellens и Wellens-ишемию.

Аневризма:

Тахикардия и элевация ST

Ссылки:

Отношение T/QRS для дифференцирования переднего ИМпST от аневризмы ЛЖ:

1. Papadakis M, Carre F, Kervio G, et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. Eur Heart J. 2011;32(18):2304-2313. doi:10.1093/eurheartj/ehr140
2. Wells S, Rowin EJ, Bhatt V, Maron MS, Maron BJ. Association Between Race and Clinical Profile of Patients Referred for Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2018;137(18):1973-1975.
3. Validation (Klein, Shroff, Smith): Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm
4. Derivation (Smith): T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction

Хочется добавить несколько слов к приведенным выше описаниям:

По поводу этих 2-х ЭКГ я пришел к тем же выводам что и д-р. Smith & Meyers о 2 ЭКГ, хотя и несколько иным путем, как впрочем, и Кен Грауер. Ему слово:
==========================

Рисунок: Две ЭКГ, которые попросили оценить, но без какой-либо информации.

==========================
ЭКГ № 1:

• Знание анамнеза - это КЛЮЧ. Согласно доктору Мейерсу, если анамнез этого пациента была тревожным, то на нас все еще лежит бремя «доказательства», что нет острых изменений ЭКГ, а не наоборот. ПОМНИТЕ - у пациентов с ранней реполяризацией на исходной ЭКГ могут развиваться изменения вследствие острого ИМпST «поверх» базальных изменений вследствие ранней реполяризации, которые иногда могут быть трудно различимы из-за выраженных исходных доброкачественных изменений реполяризации ST-T.
• Тем не менее, в дополнение к доброкачественным изменениям, так тщательно описанным д-рами Мейерсом и Смитом - я решил, что эти изменения ЭКГ № 1, вероятно, не были острыми, потому что: i) волны Q в нижне-боковых отведениях очень малы (они выглядят как обычные перегородочные зубцы q у пациента с вертикальной осью во фронтальной плоскости) ; ii) нет реципрокной депрессии ST; iii) За исключением V3 - отведения с глубочайшей инверсией T имеют самые высокие зубцы R; и, iv) Отведение V3 отлично согласуется с тем, что оно является «переходной зоной» (т. е. V3 выглядит точно так, как я ожидал бы, если бы электрод находился между положительным T и преимущественно отрицательным QRS, наблюдаемым в V2, и - огромным зубцом R с глубокой инверсией T в V4).
• Изменения ЭКГ у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) весьма вариабельны. Среди потенциальных находок на ЭКГ у таких пациентов: БЛНПГ, БПНПГ, неспецифические в/ж нарушения проводимости, большие зубцы Q в нескольких отведениях (особенно в боковых и/или нижних отведениях); например, относительно высокие R в передних отведениях и/или выраженное увеличение амплитуды QRS в различных отведениях с заметными аномалиями ST-T (что может быть похоже на морфологию ЭКГ № 1). И иногда, ЭКГ пациентов с гипертрофической кардиомиопатией удивительно ничем не примечательна. ЗАПОМНИМ: Значительная амплитуда QRS и отчетливые нарушения аномалии ST-T на ЭКГ №1 требуют исключения возможной ГКМП. Показано УЗ-исследование.

==========================
ЭКГ №2:

• Знание анамнеза - это КЛЮЧ. [АЛЦ - Знание - это вообще сила*] Согласно доктору Мейерсу - правильная клиническая интерпретация ЭКГ № 2: «Передний ИМ неопределенной давности, возможно, недавний» - связана с необходимостью клинической корреляции.

__________________________________
* - Высказывание Фрэнсиса Бэкона: «Knowledge itself is power» («Знание само по себе — сила»).

• Причины, по которым мы знаем, что на ЭКГ № 2 имеются признаки ранее перенесенного переднего ИМ следующие: i) В отведении V3 имеются фрагментированные зубцы Q (и когда вы видите эту фрагментацию начального отклонения qrS - это наводит на мысль об истинном предшествующем инфаркте) ; ii) Отсутствует нарастание зубцов r (крошечный r виден в V1, но он полностью «съеден» зубцом q в V3); iii) такой зубец q не должен присутствовать в V4 (потому что этот q в V4 больше, чем крошечный q в V5 - и похоже, что в V6 зубца q нет); и, iv) дугообразная элевация ST и инверсия T наиболее заметны в передних отведениях, в которых  и проявляются аномальные начальные (зубцы q) отклонения.
• Причины заподозрить, что даже если изменения ЭКГ в ЭКГ № 2 были недавними, то они все равно не отражают острую коронарную окклюзию, в следующем: i) хотя обычно требуется немного времени для развития фрагментации и потери электрических сил в переднем направлении, что мы можем видеть в отведениях V1, V2 и V3 на ЭКГ №2; но, ii) степень элевации ST в передних отведениях является скромной по сравнению со значительной потерей электрических сил в переднем направлении и степенью инверсии зубцов T. ПРИМЕЧАНИЕ: Всегда имеются исключения и подобная ЭКГ-картина, как на ЭКГ №2, может развиться за довольно короткий период времени... - НО - «внешний вид» этой записи таков, что я подумал, что изменения на ЭКГ № 2 были, вероятно, не острыми.