Мужчина 70 лет с болью в груди

Случай, представлен Рэйчел Плейт, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 70s with chest pain

Мужчина 70 лет обратился с жалобами на боль в груди, которая началась остро в состоянии покоя и продолжалась в течение 2 часов. При поступлении боль все еще продолжалась. Он также отметил «странное ощущение» в обеих руках. Он заявил, что это было похоже на предыдущие сердечные приступы. В анамнезе у него были ранее перенесенные ИМ и АКШ, а также диабет, гипертония и гиперлипидемия.

Вот его ЭКГ в приемном:

Версия, оцифрованная PM Cardio:

Не имея никакой другой информации, я отправил эту ЭКГ доктору Смиту, который ответил: «Я думаю, что это реально. V3. Депресcия ST также в V4-5».

Он имеет в виду следующее: он считает, что признаки нижнего и заднего ИМО реальны. В то время как нижние изменения имеют морфологию, которая не делает их на 100% специфичными (но все же очень тревожными, особенно позже, когда доступен их исходный уровень), комбинация с необъяснимой депрессией ST в V3-V4 (задний ИМО) делает нижний ИМО также более определенным.

Другими словами, эта ЭКГ показывает синусовый ритм, нормальный комплекс QRS и:

• Нижний ИМО: элевация ST в III, острейшие зубцы T в отведении III, реципрокная депрессия ST и TWI в aVL.
• Задний ИМО: необъяснимая макс. депрессия ST в V3-V4.

Предыдущая ЭКГ в материалах пациента (вероятно, «базальная»):

Важно отметить, что отведения III, aVL и V3-V4 на «старой» базальной ЭКГ в норме, что делает новые данные, приведенные выше, более определенным свидетельством ИМО.

Его исходный тропонин Т был 15 нг/л (всего через два часа после начала боли).

Примерно через час его нашли на полу в отделении неотложной помощи с остановкой сердца из-за ФЖ. Была проведена сердечно-легочная реанимация, а затем выполнена дефибрилляция.

После восстановления собственной гемодинамики (примерно через 10 минут):

Ритм, вероятно, синусовый, с блокадой задней левой ветви/ неспецифической в/ж блокадой с огромной конкордантной элевацией ST в нижних и боковых отведениях и конкордантной депрессией ST в V1-V3, нижне-задне-боковым ИМО. Морфология плавников акулы.

2-я ЭКГ после восстановления собственного кровообращения (примерно через 20 минут):

Похожа на предыдущую.

Его второй тропонин был 46 нг/л. Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Его доставили в рентгеноперационную, где у него обнаружили острую тотальную окклюзию трансплантата подкожной вены к ПКА, которая была стентирована.

В течение нескольких дней после катетеризаци он находился в состоянии кардиогенного шока, потребовавшего импеллы.

12 часов после катетеризации:

Исчезла аберрантность проводимости комплекса QRS, уменьшились отклонения сегмента ST и появилась небольшая инверсия терминального зубца Т в нижних отведениях, что предвещает реперфузию. Обратите внимание, что увеличенные зубцы T в V1-V4 от исходного уровня представляют собой зубцы T задней реперфузии.

36 часов после катетеризации:

Дальнейшее прогрессирование реперфузии в нижней, задней и боковой областях.

5 дней после катетеризации:

В основном разрешение изменений.

Он был выписан неврологически сохранным

Уроки

Хотя это было малозаметно, исходная ЭКГ в этом случае может быть расценена как ИМО. Более ранняя идентификация, вероятно, приводит к лучшим результатам и в этом случае может позволить предотвратить остановку сердца и улучшить отдаленные результаты.

Депрессия ST, максимальная в V1-V4, в контексте симптомов ОКС и необъясненная аномалией QRS или тахиаритмией, должна рассматриваться как задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

И острейшие зубцы T, и задний ИМО теперь официально одобрены ACC как «эквиваленты ИМпST».

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Случаи, когда первоначальные изменения ЭКГ малозаметны, прежде чем претерпевают резкие изменения, всегда впечатляют. Такова ситуация в сегодняшнем сообщении Плейт и Мейерс. Я сосредоточу свой комментарий на этих первоначальных тонких находках.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первые две записи для сегодняшнего случая.

История в сегодняшнем случае - это анамнез мужчины 70 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди в течение 2 часов, которая все еще присутствовала вплоть до момента поступления в клинику. Его первоначальная запись (= ЭКГ №1) была выполнена в это время.

• Примечание: у этого пациента в анамнезе были предшествующие ИМ и АКШ.

ВОПРОСЫ:

Примерно через 1 час после того, как была сделана ЭКГ № 1, пациент был обнаружен на полу в отделении неотложной помощи с остановкой сердца.

• Принимая во внимание приведенный выше анамнез и исходную ЭКГ этого пациента, показанную на рисунке 1, должны ли вы подозревать, что разовьются резкие изменения ST-T, наблюдаемые на записи после восстановления его собственной работы сердца?
• Когда нужно было записать 2-ю ЭКГ?

Рисунок 1: Сравнение ЭКГ при поступлении в сегодняшнем случае — с «старой» записью этого пациента. (Для улучшения визуализации я оцифровал «старую» ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о начальной записи:

Ясно, что мы не могли предсказать, что у этого пациента в течение часа после прибытия в отделение неотложной помощи произойдет остановка сердца с резкими изменениями ЭКГ, наблюдаемыми на приведенной выше постреанимационной записи. Но нам не следует удивляться.

• В нашем блоге по ЭКГ мы показали массу случаев едва заметных изменений ЭКГ, которые быстро перерастают в резкие изменения ST-T. Иногда первоначальные тонкие признаки просто представляют собой фазу «псевдонормализации», которая может произойти вскоре после спонтанного повторного открытия коронарной артерии с острой окклюзией. Мы понятия не имеем, могла ли выраженная элевация ST предшествовать появлению ЭКГ № 1 за 2 часа до поступления сегодняшнего пациента в отделение неотложной помощи.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: когда есть неопределенность в отношении того, представляет ли первоначальная ЭКГ «новые» или «старые» изменения, повторение ЭКГ скорее раньше, чем позже (т. е. в течение ~ 10-20 минут) является одним из лучших способов сказать это! Очевидно, в сегодняшнем случае этого сделано не было.
• Сегодняшний пациент находится в группе высокого риска (т. е. в группе высокой «распространенности» острого коронарного события). У него была ишемическая болезнь сердца (с предыдущими инфарктами миокарда и аортокоронарным шунтированием) — и он обратился в отделение неотложной помощи по поводу впервые появившегося дискомфорта в груди. Еще до того, как мы посмотрим на его ЭКГ, наше «мышление» должно двигаться в том направлении, чтобы предположить острое сердечное событие, пока мы не сможем доказать обратное.

Как и доктору Смиту, мне показали исходную ЭКГ этого пациента без какой-либо клинической информации. Мои мысли были такими:

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Большой зубец Q в отведении III (и маленький зубец q в первом комплексе в отведении aVF) могли быть старыми из-за предшествующих ИМ у этого пациента. Но зубцы Т в каждом из нижних отведений (особенно в отведении III) выглядели потенциально острейшими (т. е. более высокими и «толстыми» на пике, чем ожидалось, учитывая амплитуду QRS в этих отведениях).
• В то время как уплощение ST-T в отведении I с небольшой инверсией зубца T в отведении aVL не выглядит острым — картина ST-T в этих отведениях не является нормальной и может отражать реципрокные изменения.
• Общий вид ST-T в грудных отведениях выглядит неспецифично, за исключением отведений V3 и V4. Сегменты ST в отведениях V3 и V4 четко выпрямлены, с намеком на небольшую депрессию ST, которая в норме не должна быть видна в этих отведениях (КРАСНЫЕ линии на рис. 1).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По единственной ЭКГ (т. е. без какой-либо предшествующей записи для сравнения — и даже без знания анамнеза) — я подумал, что эта начальная запись вызывает опасения по поводу возможного острого сердечного события.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: хотя я изначально не был уверен, что зубцы T в нижних отведениях представляют собой острейшие изменение, я знал, что выпрямление ST с небольшой депрессией в отведениях V3, V4 не было «нормальным». Для принятия оптимальных решений потребуется дополнительная информация.
• Как только описанный выше анамнез стал известен (т. е. пациент из группы высокого риска с впервые возникшей болью в груди) — данные на ЭКГ № 1 следует интерпретировать как острые, пока не будет доказано обратное!
• Как только описанный выше анамнез станет известен, необходимость повторения ЭКГ скорее раньше, чем позже (т. е. в течение следующих ~ 10-20 минут) должна стать очевидной.

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

• Сравнение отведений ЭКГ № 1 с предыдущей записью этого пациента (= ЭКГ № 2 на рис. 1) — не оставляет сомнений в том, что тонкие изменения на ЭКГ № 1 являются новыми. В то время как зубец Q в отведении III действительно присутствовал раньше, размер и форма зубца Т в каждом из нижних отведений на предыдущей записи были ничем не примечательны.
• ST-T на предыдущей записи в высоких боковых отведениях I и aVL были просто плоскими  — по сравнению с небольшой депрессией ST в отведении I и неглубокой инверсией зубца T в отведении aVL, которая присутствует на ЭКГ № 1.
• Грудные отведения на предыдущей записи показали неспецифическое уплощение ST-T. Однако выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией, наблюдаемое в отведениях V3 и V4 ЭКГ №1, не присутствовало на исходной ЭКГ этого пациента.
• УРОКИ, которые необходимо усвоить: Подчеркнем: по ЭКГ № 1 мы явно не могли предсказать, что у этого пациента вот-вот произойдет остановка сердца. Однако, учитывая анамнез этого пациента с известным коронарным заболеванием и изменения ЭКГ на сегодняшней начальной записи следует предположить продолжающийся ИМО, пока не будет доказано обратное. Повторная регистрация ЭКГ в течение следующих 10-20 минут могло выявить диагностические динамические изменения ST-T. А как только предыдущая ЭКГ стала доступной для сравнения — все сомнения в остроте этого процесса должны были исчезнуть.