Клинический разбор: Периодическое сердцебиение

Оригинал: ECG Blog #346 — Recurrent Palpitations

ЭКГ на рис. 1 —записана у молодой женщины с рецидивирующим частым сердцебиением в анамнезе в течение нескольких лет. На момент записи этой записи она была гемодинамически стабильной. ЭКГ, эхо- и холтеровское мониторирование при предыдущих поступлениях были в норме.

• Каков ВАШ дифференциальный диагноз ритма?
• Какое лечение показано?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

«Хорошая новость» в отношении сегодняшнего случая заключается в том, что во время записи ЭКГ на рис. 1 эта молодая взрослая женщина с анамнезом предположительно подобных предыдущих эпизодов была гемодинамически стабильной.

• По определению — тот факт, что в связи с ритмом на рис. 1 эта пациентка была гемодинамически стабильной, означает, что было по крайней мере некоторое время, чтобы обдумать ритм и сформулировать план оптимального лечения. Несмотря на высокую ЧСС в сегодняшнем случае, немедленная кардиоверсия не обязательно нужна, так как пациент стабилен!
• Подчеркнем: несмотря на то, что у многих пациентов с устойчивой ЖТ состояние быстро ухудшается, у других этого не происходит. Мне известно много случаев устойчивой ЖТ, при которых пациент оставался в сознании, активным и гемодинамически стабильным в течение нескольких часов (и даже дней!).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Пока вы находитесь у постели больного (и готовы к кардиоверсии в любой момент, если состояние пациента ухудшится) — первоначально для гемодинамически стабильной пациентки, несмотря на устойчивую ЖТ, целесообразна пробная антиаритмическая терапия.

КАКОВ Ритм на Рисунке-1?

Как всегда, установив, что ваш пациент гемодинамически стабилен — я предпочитаю оценку ритма с систематического помощью подхода (найди P, оцени QRS, частоту, регулярность, взаимосвязь P и QRS):

• Ритм на ЭКГ №1 быстрый и регулярный. Я оцениваю его частоту как ~ 200 в минуту.
• Я не вижу признаков предсердной активности (т.е. нет зубцов P).
• Комплекс QRS во время тахикардии широкий (по продолжительности его я получил ≥0,12 с = 3 маленьких квадратика).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Приведенные выше параметры определяют ритм на рис. 1 как регулярную тахикардию с широкими комплексами и с частотой ~ 200 в минуту без явных признаков предсердной активности.

• Как подчеркивалось в ряде сообщений в блоге по ЭКГ, обнаружение регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами без явных признаков активности предсердий всегда следует считать ЖТ, пока не будет доказано обратное (статистические шансы того, что регулярный ритм такой тахикардии без синусовых зубцов P — это ЖT —у ранее здорового молодого взрослого человека составляют ~ 80% — и достигают ~ 90%, когда пациент старше и имеет сопутствующее заболевание сердца).

ЖЕМЧУЖИНА №1: 80-90% — это не 100%! Хотя нам необходимо предположить ЖТ для любого регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами без зубцов P, пока не будет доказано обратное, иногда ритм будет суправентрикулярным!

• Оценка морфологии QRS помогает значительно сузить вероятность того, что данный ритм тахикардии с широкими комплексами является либо ЖТ, либо СВТ (наджелудочковая тахикардия) с существовавшей ранее БНПГ (блокадой ножки пучка Гиса) или аберрантной проводимостью.
• Как подчеркивается уже не раз говорилось, вероятность того, что ритм тахикардии с широкими комплексами является суправентрикулярным, значительно возрастает, ЕСЛИ — морфология QRS соответствует одной из известных форм блокады проводимости (например, БПНПГ; БЛНПГ; монофасцикулярные блокады левой ножки).

Взгляните еще раз на ЭКГ на рисунке 1:

• Похожа ли морфология QRS на проведение по типу БЛНПГ?
• Является ли ритм в этой записи ЖТ? — или — Это СВТ с проведением в виде БЛНПГ?

Рисунок 2: Еще раз ПОСМОТРИТЕ на ЭКГ в сегодняшнем случае!

Имеется ли на ЭКГ №1 типичная морфология БЛНПГ?

Как мы знаем, для ЭКГ-диагностики блокады ножек пучка Гиса имеются 3 КЛЮЧЕВЫХ отведения — это правостороннее отведение V1 и левосторонние отведения I 

• Оценка этих 3 КЛЮЧЕВЫХ отведений во время ритма с широкими комплексами в сегодняшнем случае согласуется с морфологией БЛНПГ, потому что мы видим полностью положительные комплексы QRS в боковых отведениях I и V6, а QRS преимущественно отрицательный в правостороннем отведении V1.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Причина, по которой я предпочитаю фокусироваться на отведениях I, V1, V6, заключается в том, что это позволяет быстро распознать типичную морфологию блокады ножек за считанные секунды. Однако при применении этой концепции к оценке морфологии QRS во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами я ищу ряд дополнительных изменений ЭКГ, которые делают морфологию QRS во время такой тахикардии более или менее вероятным следствием ЖТ.

• При выявлении морфологии БЛНПГ: ЖТ становится более вероятной, если во время тахикардии с широкими комплексами наблюдается одно или несколько из следующих атипичных изменений ЭКГ: i) Если комплекс QRS не полностью положительный в обоих высоких боковых отведениях (т.е. не только в отведении I — но и в отведении aVL); ii) если комплекс QRS не является преимущественно отрицательным, по крайней мере, в первых 4 грудных отведениях (т. е. не только в V1, V2, но и в V3, V4); и, iii) если есть неожидаемые зубцы Q в боковых и/или в передних отведениях, особенно если эти исходные неожидаемые зубцы Q широкие.
• При выявлении морфологии БПНПГ: СВТ становится более вероятной, если морфология QRS полностью типична для этого дефекта проводимости, что означает: i) в отведении V1 имеется полностью типичный комплекс rsR' (т. е. с зубцом s, который опускается ниже изолинии — и более высокий правый зубец R в виде высокого «уха кролика»); и ii) имеются положительные зубцы R с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6.

Cегодняшний случай выдвигает на первый план дилемму, когда морфология QRS для регулярной тахикардии с широкими комплексами напоминает проводимость  с морфологией БЛНПГ.

• Подчеркну: ни одно из «правил» для оценки морфологии QRS во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами не является совершенным. Всегда имеются исключения. Например, морфология комплекса QRS может быть резко изменена уже на «базовой» ЭКГ у пациентов со значительным сопутствующим заболеванием сердца. В таких случаях морфология комплекса QRS не будет напоминать «типичный» дефект проводимости при увеличении частоты сердечных сокращений.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: По возможности попытайтесь найти предыдущую ЭКГ пациента! Это иногда позволяет вам поставить окончательный диагноз суправентрикулярного ритма, ЕСЛИ морфология QRS на исходной ЭКГ идентична морфологии QRS во время тахикардии. Затем, после успешного лечения, обязательно запишите ЭКГ в 12 отведениях после восстановления ритма для сравнения.

Возвращаясь к сегодняшнему случаю:

Хотя ЭКГ на рис. 2 внешне напоминает проведение по типу БЛНПГ, здесь есть некоторые нетипичные особенности. Как отмечалось выше в ЖЕМЧУЖИНЕ № 2:

• Хотя комплекс QRS в отведении V6 полностью согласуется с проведением по типу БЛНПГ (поскольку комплекс QRS в этом отведении высокий и полностью положительный), комплекс QRS в отведении I имеет гораздо меньшую амплитуду (а в некоторых комплексах QRS едва положителен). вести я). В отведении aVL — QRS полностью отрицателен! Следовательно, морфология QRS в отведениях I и aVL не типична для БЛНПГ.
• В грудных отведениях - QRS преимущественно отрицательный (как и должно быть при проведении БЛНПГ) в отведениях V1 и V2. Тем не менее, QRS внезапно становится полностью положительным в отведении V3, что явно происходит намного раньше, чем ожидается при проведении БЛНПГ!
• Собираем все вместе: Как подчеркивалось выше, статистические шансы того, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P окажется ЖТ, составляет ~ 80-90% даже до того, как вы посмотрите на ЭКГ. Таким образом, мы исходим из того, что регулярнную тахикардию с широкими комплексами в сегодняшнем случае следует считать ЖT, пока не доказано обратное. Добавьте к этому 2 атипичных признака проведения по типу БЛНПГ, описанных выше, и статистические шансы того, что ритм на рис. 2 является ЖТ, составляют более 90%!
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Ввиду того, что пациент в сегодняшнем случае — молодая взрослая женщина без сопутствующего заболевания сердца (т. е. нормальная эхокардиограмма при предыдущей госпитализации) — ритм, скорее всего, является идиопатической ЖТ. Как указано в ПРИЛОЖЕНИИ ниже, примерно у 10% пациентов с ЖТ нет ишемической или сопутствующей органической болезни сердца. Краткосрочное и долгосрочное лечение (а также прогноз) таких пациентов сильно различаются по сравнению с таковым для ~90% больных с ишемическими или органическими формами ЖТ.
• Как показано на рисунке 3, морфология QRS для ритма ЖТ в сегодняшнем случае демонстрирует паттерн БЛНПГ в грудных отведениях (т. е. с преобладанием отрицательности в V1, V2 и полностью положительным QRS в боковых грудных отведениях) — но с вертикальной (нижней) осью во фронтальной плоскости (т. е. заметная положительность комплекса QRS в нижних отведениях по сравнению с отведением I). Это предполагает ЖT из путей оттока желудочков (выходного тракта). Ранний переход к полностью положительному комплексу QRS уже в отведении V3 в грудных отведениях предполагает ЖТ ВТЛЖ (тахикардию из выходного тракта левого желудочка).
• Относительно лечения: независимо от того, является ли сегодняшний ритм ВТЛЖ ЖТ или ВТПЖ ЖТ — обе эти формы идиопатической ЖТ, как правило, «аденозин-чувствительные». Таким образом, аденозин был бы моим первым препаратом выбора для лечения сегодняшнего пациента в отделении неотложной помощи.

==========================================

Благодарность: Моя признательность Мубараку Аль-Хатеми (из Катара) за этот случай и Кену Грауеру за содержательное обсуждение.

==========================================

ДОПОЛНЕНИЕ

КЛЮЧЕВЫЕ особенности идиопатической ЖТ представлены на рис. 3.

Рисунок 3: Обзор ОСНОВНЫХ особенностей идиопатической ЖТ (см. текст).
===============================