Выраженная элевация ST в V1-V3. Что вы думаете?

Выраженная элевация ST в V1-V3. Что вы думаете?

Эта ЭКГ поступила от нашего коллеги из Франции, Пьера Табуле (http://www.e-cardiogram.com/)(https://www.facebook.com/ECG.taboulet), специалиста по ЭКГ, который кодирует множество ЭКГ для развития алгоритма искусственного интеллекта (см. сайт Cardiologs'). Алгоритм нейронной сети (https://twitter.com/CardioLogs). Собственно случай опубликован Смитом  - см. тут.

Я занимаюсь исследованием алгоритма:
Smith SW et al. A Deep Neural Network learning algorithm outperforms a conventional algorithm for emergency department electrocardiogram interpretation.
Основатель Cardiologs, Янн Флеро, был назван MIT European Innovator of the Year. Вот это да! Большая честь!

Эта ЭКГ появилась на платформе Cardiologs:

Что вы думаете?

Клинический анамнез: у этого пациента не было ишемических симптомов, но систолическое АД составляло 220 мм рт.ст.

Вы можете видеть, что программа предоставляет несколько важных чисел, но в отличие от любой другой известной мне платформы, она также отображает результаты формул с 3-я и 4-я переменными для дифференциации ранней реполяризации от окклюзии ПМЖВ (правый верхний угол изображения).
3-х переменная формула = 23 (меньше, чем 23,4 для окклюзии ПМЖВ)
4-х переменная формула = 17,1 (также ниже предела, на этот раз меньше 18,2, что указывало бы на окклюзию ПМЖВ).

Используя следующие данные:

STE60V3 = 3,0
QTc = 417
RAV4 = 16,5
QRSV2 = 18

Я получил:

3-х переменная формула = 22,8 (но если я возьму STE60V3 = 3,5, то 23,41)
4-х переменная формула = 17,7 (но если я возьму STE60V3 = 3,5, то 18,26)

Алгоритм не диагностировал ГЛЖ. Мое непосредственное впечатление от этой ЭКГ было то, что это гипертрофия ЛЖ. Но это заключение не соответствует ни одному из стандартных критериев ГЛЖ.

Может быть он соответствует новым критериям ГЛЖ, которые были недавно получены и подтверждены: сумма амплитуды самой глубокого зубца S в любом отведении плюс зубец S в отведении V4. Если самый глубокий зубец S находится в V4, то удвойте это значение? Если общая сумма превышает 2,3 мВ (23 мм) у женщин и превышает 2,8 мВ (28 мм) у мужчин, то диагностируется гипертрофия левого желудочка.

Зубец S в V2 = 17 мм
Зубец S V4 = 9 мм
Сумма = 26 (не более 28), поэтому это не ГЛЖ даже по новому правилу!

Тем не менее, морфология соответствует ГЛЖ!

Peguero JG et al. Electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular Hypertrophy. JACC 69(23):1694-1703; April 4, 2017.  Хотя чувствительность составила всего 62%, то специфичность - более 90%!

Формулы Смита не исследовались на ЭКГ с морфологией ГЛЖ, и их точность в этом случае является неопределенной.

Я думаю, что формула с 4 переменными будет очень хорошо работать при ГЛЖ. Но нам нужно это проверить.

Моя субъективная интерпретация, как и у Пьера, это ГЛЖ с вторичными нарушениями реполяризации, включая псевдоинфарктную элевацию ST в V1-V3. Но в отведении V2 имеется опасная элевация ST и у пациента с болью в груди я бы был обеспокоен возможным ИМпST.

Соотношения элевации ST к амплитуде зубца S:

V1: 2,5/16 = 16%
V2: 3/17 = 18% (это высокий показатель даже для ГЛЖ)
V3: 2/15 = 13%

Прикроватное эхо подтверждает выраженную ГЛЖ без нарушения движения передней стенки:

Эхо №1

Эхо №2

ЭКГ была обычной для этого пациента.

Хочется сказать несколько слов по поводу этой ЭКГ:

В этом мне поможет Кен Грауер.

Хотелось бы добавить следующие комментарии к ЭКГ, обсуждаемой в данном случае. Для ясности - я воспроизвел эту ЭКГ, к которой я сделал несколько дополнений (рис. ниже).

ЭКГ из данного случая с разметкой. Я отметил амплитуды зубца R в отведении aVL и зеркально отраженные комплексы QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 (см. далее по тексту).

==========================

За прошедшие годы в литературе было предложено более 50 критериев для диагностики ГЛЖ по ЭКГ. В целом чувствительность этих критериев даже в наилучших условиях отсутствует - как правило, составляя значительно ниже 60%. «Хорошие новости»: i) несмотря на низкую чувствительность ЭКГ-диагностики ГЛЖ - при соблюдении определенных критериев специфичность критериев ГЛЖ может быть превосходной (т. е. > 90-95%); и, ii) Эхокардиография, как правило, легко доступна и обеспечивает превосходную точную оценку увеличения камер сердца. Другие замечания, касающиеся диагностики ГЛЖ по ЭКГ, включают следующие моменты:

• В оценке ЭКГ в отношении ГЛЖ помогает анамнез. Важно понимать, что даже до того, как оценивать саму ЭКГ, вероятность истинного увеличения камер значительно возрастает, если пациент - старшего возраста и имеет давнюю гипертонию и/или основное заболевание сердца, которое может приводить к расширению камер (то есть сердечная недостаточность, кардиомиопатия, клапанные пороки и др.).
• Специфичность изменений ЭКГ в отношении ГЛЖ значительно повышается, если, помимо вольтажных/амплитудных критериев, у пациента также наблюдаются нарушения реполяризации (волны ST-T), согласующиеся с «перегрузкой» ЛЖ.
• Физиологическая основа определения ГЛЖ по ЭКГ заключается в том, что при увеличении массы левого желудочка увеличивается ЭДС ЛЖ (левого желудочка), и это приводит к большей амплитуде зубца R в одном или нескольких левосторонних отведениях (т.е. отведения I, aVL, V4, 5, 6). Как следствие - правосторонние отведения (т. е. отведения V1, V2) часто демонстрируют более глубокие зубцы S, отражая ЭДС, направленных от ПЖ и в сторону гипертрофированного ЛЖ. Большинство ЭКГ-критериев  ГЛЖ отражают взаимодействие между относительными амплитудами зубца R и зубца S в различных отведениях.
• Из-за общей низкой чувствительности ЭКГ для оценки ГЛЖ - амплитудные критерии ГЛЖ не всегда выполняются у пациентов с явным эхо-подтверждением увеличения камер. Тем не менее, все еще модно уверенно подозревать ГЛЖ  при оценке ЭКГ, если: i) пациент имеет определенный возраст (т. е. у пациентов в возрасте до 35 лет часто проявляются большие амплитуды QRS, не свидетельствующие об истинном увеличении камер); ii) у пациента имеется давняя гипертензия и/или другие заболевания сердца, предрасполагающие к ГЛЖ; и iii) несмотря на отсутствие амплитудных критериев наблюдается «перегрузка» ЛЖ. В таких случаях, чисто практически при интерпретации ЭКГ в заключении я стараюсь написать «Вероятная ГЛЖ».

==========================

Возвращаясь к ЭКГ в этом случае:

• Стандартные критерии ЭКГ-диагностики ГЛЖ на этой пленке асе же имеются. Общепринятые вольтажные критерии ГЛЖ включают амплитуду зубца R ≥ 12 мм в высоком боковом отведении aVL - что в этом случае присутствует. ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на сложность оценки этой амплитуды из-за наслоения электрокардиографических комплексов - более темная плотность области перекрытия в aVL указывает мне на пик зубца R в отведении aVL в точке, которую я указал горизонтальной красной линией на рисунке выше.
• КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: я считаю, что такой вольтажный критерий ≥12 мм в отведении aVL особенно полезен, когда ось направлена ​​влево (для этой ЭКГ я оценил положение оси во фронтальной плоскости около -10°). В качестве самого высокого «бокового» отведения, если ось направлена влево - aVL видит вектор деполяризации ЛЖ практически полностью направленный прямо на него. Лежащие ниже грудные отведения могут не «видеть» увеличенной амплитуды QRS.
• Другой (хотя и менее используемый) стандартный критерий ГЛЖ, который  в этом случае выполняется - это Корнельский критерий. Эти критерии говорит, что ГЛЖ присутствует, ЕСЛИ сумма R в aVL + S в V3 ≥  20 мм (для женщин) или ≥ 28 мм (для мужчин). Нам не сообщается, записана ли эта ЭКГ у мужчины или женщины - но если это женщина, я считаю 12 мм (R в aVL) + 15 мм (S в V3) = 27 мм. [АЛЦ: я вижу даже чуть большие значения амплитуд в этих отведениях, что в сумме дает 28 мм, так что пол пациента уже не важен].
• К сожалению, мы не можем сказать, выполняется ли вольтажный критерий ГЛЖ с использованием амплитуды зубца R в отведении I + глубина зубца S в отведении III (выполняется, если эта сумма ≥ 25 мм) - потому что зубец R в отведении I обрезан [АЛЦ: сумма в нашем случае, с учетом усечения, составляет всего 18 мм].
• Суммируя вышесказанное, даже если в этом случае вольтажные критерии и не были соблюдены - я достаточно уверенно подозревал ГЛЖ как причину выраженной элевации ST в передних отведениях, потому что: i) Анамнез в пользу ГЛЖ (без боли в груди; выраженная гипертензия) ; ii) изменения ST-T, согласующиеся с «перегрузкой» ЛЖ и/или ишемией, наблюдающиеся в нескольких отведениях; и, iii) ФОРМА ST-T в отведениях V1, V2 гораздо больше соответствует ГЛЖ, чем острому ИМпST. Объяснение: Точно так же, как у некоторых пациентов ГЛЖ преимущественно проявляется глубокими зубцами S в правых грудных отведениях, а не высокими R в левых отведениях - при наличии «перегрузки» ЛЖ, она может проявляться изменениями волны ST-T в виде «зеркального отражения» (= реципрокность) этой самой «перегрузки» ЛЖ в правосторонних отведениях. Разве перевернутые отведения V1 и V2, показанные на ВСТАВКЕ на рис. выше, не демонстрируют форму волны ST-T, которая настоятельно предлагала бы ГЛЖ, если бы она присутствовала в V5, V6?
• КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА №2: В этом случае КЛЮЧЕВЫМ моментом является клиническая корреляция. Все эти находки ничего бы не значили, если бы вместо отсутствия тревожных симптомов у этого пациента были значимые новые симптомы типа боли в груди. Если бы это был такой клинический сценарий, то элевация сегмента ST выпуклостью вверх в нескольких отведениях с симметричной инверсией зубца Т и элевацией ST 2-4 мм от точки J в отведениях V1-V3-V3 вполне могло бы говорить об острой сердечной патологии. Но при отсутствии каких-либо симптомов - выраженная ГЛЖ у пациента с тяжелой хронической гипертонией может иногда вызывать очень похожие изменения ST-T, как мы можем видеть на разбираемой ЭКГ.